L'erreur humaine dans la fabrication est un problème de système

La fabrication a un problème d'erreur humaine. Mais est-ce bien le cas ?

Un nombre croissant de recherches en psychologie et en études organisationnelles a changé notre façon de penser aux erreurs sur le lieu de travail. Nous savons désormais que la plupart des erreurs individuelles se produisent lorsque les systèmes rendent l'erreur humaine probable, voire inévitable.

En d'autres termes, l'erreur humaine n'est pas vraiment un problème humain. C'est un problème lié aux systèmes de travail, ainsi qu'au manque de flexibilité pour améliorer les processus des travailleurs.

Dans cet article, je vais expliquer pourquoi et montrer que la compréhension des raisons pour lesquelles les humains commettent des erreurs est la clé de la prévention des erreurs dans votre entreprise.

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Desrecherches récentes menées par le DOE définissent la performance humaine par une formule simple.

La performance humaine est la conséquence des comportements et des résultats. Ou encore, Performance = Comportement + Résultats.

Dans cette définition, les comportements sont les choses que les gens font et disent. Ce sont des actes observables qui peuvent être vus, entendus et mesurés, et qui englobent les efforts mentaux et physiques nécessaires pour accomplir une tâche.

Lesrésultats sont les conséquences des comportements.

En d'autres termes, les comportements sont un moyen, les résultats sont une fin, et la performance est une mesure des conséquences d'une combinaison spécifique des deux.

La principale conclusion du rapport du DOE est que les comportements et les résultats sont influencés par une variété de facteurs échappant au contrôle des travailleurs de première ligne.

Les auteurs ont constaté que :

" L'erreur humaine... n'est pas une cause d'échec, à elle seule, mais plutôt l'effet ou le symptôme d'un problème plus profond dans le système. L'erreur humaine n'est pas aléatoire ; elle est systématiquement liée aux caractéristiques des outils des personnes, aux tâches qu'elles accomplissent et à l'environnement opérationnel dans lequel elles travaillent."

Cette définition accepte comme un axiome que les humains commettent des erreurs. L'erreur, après tout, est humaine.

Mais elle soutient que les erreurs qui résultent de la nature humaine - définies comme la tension mentale, les préjugés/hypothèses, les ressources d'attention limitées, l'attitude, la perspective limitée et la fatigue, entre autres - sont prévisibles et donc évitables.

Parce que nous comprenons exactement quels aspects de la nature et du comportement humains vont précipiter les erreurs, il est possible d'instituer les contrôles nécessaires pour les arrêter.

Le rapport affirme que de nombreuses erreurs sont le résultat de "faiblesses organisationnelles latentes", c'est-à-dire de défauts dans la conception du projet, la gestion ou la culture d'entreprise, qui rendent une opération truffée de "pièges à erreurs".

Les pièges à erreurs peuvent être nombreux. Ils peuvent être une partie inhérente à une tâche, comme un assemblage manuel trop variable ou trop complexe pour être effectué de manière cohérente. Ils peuvent être le résultat d'une mauvaise gestion ou formation. Elles peuvent aussi être moins tangibles, comme de mauvaises attitudes ou un environnement de travail qui glorifie le surmenage jusqu'à la fatigue.

Quelle que soit la cause spécifique, il existe des points communs à tous les "pièges à erreurs".

• Le stress et la pression du temps exacerbent les mauvaises performances humaines.
• De nombreuses tâches demandent implicitement aux humains de dépasser les limites de leurs capacités, ce qui conduit inévitablement à des erreurs.
• Les erreurs sont plus probables dans les systèmes complexes
• Les travailleurs ne sont pas des narrateurs fiables de leur propre capacité à garder le contrôle dans des conditions de travail difficiles.

Le rapport énumère 5 principes de la performance humaine. Ensemble, ils permettent d'expliquer pourquoi les erreurs se produisent et suggèrent des méthodes pour les prévenir.

1. Même les meilleurs font des erreurs - Accepter que les gens fassent des erreurs est la première étape vers la construction de systèmes qui minimisent le potentiel d'erreur. Il est important de se demander quels éléments de vos opérations pourraient contribuer à une performance sous-optimale. Comme l'indique le rapport, "comprendre comment et pourquoi des actes dangereux se produisent est la première étape essentielle d'une gestion efficace des erreurs."
2. Les situations susceptibles d'entraîner des erreurs sont gérables - Comme le dit le dicton, "savoir n'est que la moitié de la bataille". Il est essentiel de "minimiser de manière proactive la présence de conditions qui provoquent des erreurs" une fois qu'elles ont été identifiées. "La performance sans événement est... dépendante de la garantie de l'intégrité des contrôles, des barrières et des protections contre les erreurs résiduelles qui se produisent encore", note le rapport. Dans le domaine de la fabrication, les technologies numériques peuvent y contribuer.
3. Ne surestimez pas l'importance de la culture - Si "la gestion consiste à orienter les comportements des travailleurs", la création d'une culture qui respecte et évite les risques est essentielle pour minimiser les erreurs.
4. Les travailleurs réagissent aux encouragements et aux renforcements - Le changement de culture ne se fait pas du jour au lendemain. Un changement positif se produit lorsque les travailleurs commencent à assimiler une nouvelle technologie ou une nouvelle culture et qu'ils sont reconnus pour cela. "Comme le comportement est influencé par les conséquences de l'expérience d'un travailleur, ce qui arrive aux travailleurs lorsqu'ils adoptent certains comportements est un facteur important pour améliorer les performances humaines."
5. Des erreurs se produiront. Le progrès suit lorsque les erreurs deviennent des leçons - L'itération est la clé pour atteindre la valeur rapidement. Si de nombreux fabricants appliquent déjà cette pensée agile à leurs initiatives d'amélioration continue, elle peut également être appliquée de manière fructueuse aux moments d'échec.

Il est clair que l'être humain n'est pas prêt de quitter le secteur manufacturier. La question qui se pose est donc la suivante : comment les fabricants peuvent-ils concevoir des systèmes de travail sensibles aux limites de la nature humaine ? Comment les systèmes de fabrication peuvent-ils travailler avec les personnes pour maximiser les performances humaines ?

Compte tenu de ce que la recherche a montré sur l'erreur humaine, aider les gens à être performants peut nécessiter de nombreuses actions différentes. Certaines sont modestes, comme encourager des habitudes saines sur le lieu de travail et en dehors, ou utiliser de nouvelles technologies pour réduire la charge cognitive des travailleurs. D'autres, comme le changement d'attitude au sein d'une organisation, sont plus difficiles et nécessitent un large alignement sur les objectifs et les actions.

En outre, les technologies d'appoint comme les instructions de travail numériques, les contrôles de qualité en ligne connectés à l'IdO et les plateformes de développement sans code peuvent améliorer les systèmes de travail et réduire les erreurs à un niveau proche de zéro.

Le DOE, cependant, a le mieux résumé les raisons d'agir lorsqu'il a écrit ,

"Quelle que soit l'efficacité du fonctionnement des équipements, la qualité de la formation, de la supervision et des procédures, et la façon dont le meilleur ouvrier, ingénieur ou responsable s'acquitte de ses tâches, les gens ne peuvent pas être plus performants que l'organisation qui les soutient."