Guide de l'analyse des causes profondes - Exemples, outils, etc.

Une cause profonde est définie comme un événement ou un facteur qui entraîne une non-conformité dans un environnement de fabrication. Une fois la cause première identifiée, les fabricants doivent prendre des mesures pour l'éliminer définitivement grâce à l'amélioration continue des processus.

En fin de compte, une cause première n'est pas n'importe quel facteur contributif. La cause première doit être une cause sous-jacente afin que la personne qui identifie la source du problème puisse l'empêcher de se reproduire à l'avenir. En outre, la cause première doit être identifiable.

Identifier la source des non-conformités grâce à l'analyse des causes profondes

L'analyse des causes profondes est l'un des principaux outils utilisés par les fabricants pour identifier les facteurs contribuant aux problèmes de qualité au sein de leurs opérations.

Les analyses des causes profondes sont souvent menées par des ingénieurs de processus dans le secteur de la fabrication afin d'identifier ce qui s'est produit, comment ou pourquoi un événement précipitant s'est produit.

Cette approche de la résolution des problèmes est généralement utilisée lorsque la conséquence implique un "impact sur la sécurité, la santé, l'environnement, la qualité, la fiabilité ou la production".

L'identification de la cause sous-jacente du problème, ou cause première, permet à l'analyste d'identifier et de mettre en œuvre une solution potentielle au problème. Ces solutions varient et peuvent inclure des changements de processus ou d'autres remèdes. Contrairement à l'analyse basée sur les indicateurs principaux, l'analyse des causes profondes est une réaction à un problème existant ou historique. L'objectif est d'éviter qu'il ne se reproduise à l'avenir.

Si l'analyse des causes profondes ne permet pas de trouver la véritable cause première du problème, l'analyste doit envisager d'utiliser un autre outil analytique pour résoudre le problème.

La cause première doit également pouvoir être corrigée par la direction. Par exemple, si une modification de la politique commerciale a entraîné une baisse de la seule source d'approvisionnement d'un matériau spécifique, la direction ne peut rien y faire. Ce ne sont pas eux qui définissent la politique gouvernementale ! Enfin, pour qu'il s'agisse d'une cause profonde, le problème doit être résolu de manière à éviter qu'il ne se reproduise. Si ce n'est pas le cas, il est probable qu'il y ait un problème de causalité plutôt qu'une cause profonde à résoudre.

Avant de procéder à une analyse des causes profondes, vous devez recueillir autant de données que possible sur les événements et les personnes impliquées.

Si votre analyse repose essentiellement sur les témoignages des employés, il est important que vous établissiez dès que possible un cadre pour la collecte de données concrètes. Les gens ne sont pas toujours fiables et leur mémoire est sujette à des suggestions, surtout après un certain temps.

Les étapes suivantes de l'analyse des causes profondes dépendent de votre approche. Il existe généralement cinq approches populaires de l'analyse des causes profondes :

• Analyse des événements et des facteurs de causalité
• Analyse du changement
• Analyse des obstacles
• Analyse de l'arbre des risques
• Résolution du problème Kepner-Tregoe

Lors de la prochaine session, nous examinerons les cinq approches différentes que les fabricants peuvent adopter pour effectuer une analyse des causes profondes.

Qu'est-ce qu'une analyse des facteurs de causalité ?

L'analyse des facteurs de causalité consiste à identifier tous les événements qui ont contribué à l'apparition du problème. Il faut éviter le piège qui consiste à se concentrer sur les contributeurs finaux les plus évidents. L'une des façons d'approfondir toutes les causes est d'utiliser les "5 Pourquoi". Il s'agit d'une "technique d'interrogation itérative utilisée pour explorer les relations de cause à effet sous-jacentes à un problème particulier".

Par exemple, imaginez que le coût des rebuts ait augmenté au cours du dernier trimestre. Si vous deviez créer une analyse des facteurs de causalité pour l'augmentation, vous pourriez vous concentrer sur la cause la plus évidente. Qu'est-ce qui a changé au cours de cette période ? La réponse pourrait être qu'une ligne spécifique produit plus de déchets. Si vous posez à nouveau la question - pourquoi cette ligne produit-elle plus de déchets - vous pourriez découvrir qu'il y a eu une rotation importante des opérateurs au cours de la dernière période. Posez à nouveau la question et vous apprendrez peut-être que certains de vos opérateurs expérimentés sont partis à la retraite.

Si vous poursuivez ce processus suffisamment longtemps, vous découvrirez de nombreux autres facteurs contribuant à l'augmentation de la ferraille et vous obtiendrez plus de détails que l'affirmation "il y a eu une augmentation de la ferraille". Ce type de questionnement logique est appelé "5 pourquoi", car 5 est le nombre de fois où l'on peut comparer ses questions. L'utilisation des 5 pourquoi peut vous aider à identifier les facteurs de causalité qui ont contribué au problème que vous aimeriez éviter à l'avenir.

Pour les défis de base, les 5 Pourquoi peuvent suffire à trouver la cause première du problème. Dans l'exemple non technique fourni ci-dessus, une solution claire au problème consisterait à remplacer le loquet pour que le portail se ferme sans avoir besoin d'une brique pour le maintenir fermé.

Dans le cas de problèmes plus complexes, il se peut que les 5 pourquoi ne suffisent pas à résoudre la racine du problème. Ajoutons un peu de couleur à l'exemple ci-dessus. Que se passe-t-il si l'on tient compte du fait que l'usine a attendu une semaine avant le départ à la retraite des opérateurs expérimentés pour embaucher de nouveaux membres de l'équipe ? Et si les nouveaux opérateurs devaient généralement suivre une formation de quelques mois avant d'accéder au même niveau de responsabilité ?

Les opérateurs ne sont pas les seuls à avoir causé le problème. Une série de facteurs causaux ont influé sur les mauvaises performances.

Qu'est-ce que l'analyse du changement ?

L'analyse des changements est une technique d'analyse des causes profondes qui se concentre sur un problème spécifique ou un événement problématique. Ce type d'analyse cherche à mettre en évidence l'écart par rapport à la procédure habituelle, ou le changement, qui est à l'origine de l'événement défavorable. C'est à ce type d'analyse que les industriels pensent généralement lorsqu'ils évoquent l'analyse du changement.

L'analyse du changement est facile à apprendre et à appliquer. La recherche d'un écart par rapport à une norme débouche également sur une action corrective claire. Cela permet à toute personne effectuant l'analyse de prendre des mesures concrètes. En outre, il est plus facile de détecter des causes profondes inhabituelles.

Envisagez d'appliquer un autre type d'analyse des causes profondes si votre processus standard n'est pas suffisamment bien défini pour fournir une bonne base de comparaison. En outre, selon le degré de variabilité de vos processus, le nombre de pièces mobiles peut considérablement augmenter la portée de ce type d'analyse.

Que vous décidiez d'appliquer ce type d'analyse ou une autre forme d'analyse des causes profondes, veillez à vérifier vos hypothèses. Dans le pire des cas, vous constaterez que votre hypothèse n'est pas concluante ou que vous ne parvenez pas à trouver une véritable cause première. Ce résultat, bien que désagréable, est préférable à une conclusion erronée qui causerait d'autres problèmes à l'avenir.

Qu'est-ce que l'analyse des obstacles ?

L'analyse des barrières est un processus systématique utilisé pour identifier les défaillances des barrières physiques, administratives et procédurales qui auraient dû empêcher l'événement indésirable. Cette analyse permet d'identifier les raisons pour lesquelles les barrières ont échoué et de déterminer les types d'actions correctives nécessaires pour éviter qu'elles n'échouent à nouveau à l'avenir.

Commencez votre analyse des barrières en identifiant toutes les barrières qui étaient en place avant la survenue de l'événement indésirable. Examinez chaque barrière pour déterminer si elle fonctionnait dans des conditions d'exploitation normales. En cas d'écart dans les conditions de fonctionnement, la barrière remplissait-elle la fonction prévue dans ces conditions ? La barrière a-t-elle contribué à réduire le coût total de l'événement indésirable ? La conception de la barrière était-elle suffisamment solide pour remplir l'objectif prévu ? Enfin, vérifiez si la barrière a été construite, entretenue et inspectée de manière appropriée avant l'événement.

Utilisez ces questions pour chaque barrière afin d'identifier comment les barrières n'ont pas permis d'éviter l'événement. Notez qu'il ne s'agit peut-être pas du meilleur type d'analyse des causes profondes en fonction de l'objet de votre enquête et de l'état du processus ou de la configuration en place avant l'événement.

Qu'est-ce que l'analyse de l'arbre des risques ?

L'analyse de l'arbre des risques, comme les deux analyses précédentes, est utilisée pour analyser les effets d'un système défaillant après qu'un événement indésirable s'est produit. Les arbres d'événements ont été développés lors de l'étude de sécurité de la centrale nucléaire WASH-1400 en 1974. Dans certaines circonstances, l'analyse d'un arbre de défaillance devient volumineuse et désordonnée. L'arbre des événements a été mis au point pour aider à identifier la voie qui crée le risque le plus important de défaillance d'un système sans qu'il soit nécessaire de tracer chaque voie dans l'arbre.

L'analyse de l'arbre des risques présente plusieurs avantages. Tout d'abord, elle permet d'identifier les multiples facteurs de défaillance coexistants. Cela permet d'obtenir plusieurs niveaux de détail. D'un autre côté, la quantité de détails disponibles dans cette analyse peut faire oublier des différences subtiles entre les branches. Il s'agit également d'une forme plus complexe d'analyse des causes profondes. La personne qui effectue l'analyse doit être formée et avoir une certaine expérience pour garantir le succès de l'opération.

Qu'est-ce que la méthode Kepner-Tregoe ?

La méthode Kepner-Tregoe d'analyse des causes profondes est devenue célèbre lorsque la NASA l'a utilisée pour ramener l'équipe d'Apollo 13 à la maison. Il s'agit d'une méthode structurée de collecte, de hiérarchisation et d'évaluation des informations. Comme d'autres formes d'analyse des causes profondes, la méthode Kepner-Tregoe est une approche systématique de la résolution d'un problème et de l'analyse des risques.

La première étape de cette méthode consiste à identifier les problèmes et à les classer par niveau de préoccupation. Ensuite, il faut définir le niveau de priorité en fonction de l'impact potentiel, de l'urgence et de la croissance. Ensuite, il faut décider de l'action à entreprendre ou de l'étape suivante. Enfin, établissez un plan pour déterminer qui sera impliqué, ce qu'il fera, où il interviendra et quand il interviendra. Veillez à définir l'étendue de la participation de chaque personne.

L'étape suivante de l'application de cette analyse consiste à déterminer les objectifs qui doivent être atteints, ainsi que ceux que vous souhaitez atteindre mais qui ne sont pas absolument nécessaires. Cela vous aidera à évaluer vos options par rapport à vos objectifs afin de déterminer le meilleur choix d'action possible.

Le principal avantage de l'analyse Kepner-Tregoe est qu'elle permet d'établir des priorités et de cibler l'analyse. En pondérant et en fixant des objectifs, ce type d'analyse permet un examen plus direct d'une question.

Facteurs de causalité et causes profondes

L'une des difficultés rencontrées lors de l'analyse des causes profondes consiste à s'assurer que l'on identifie bien les causes profondes plutôt que les facteurs de causalité. Un facteur causal est un comportement, une omission ou une déficience qui, s'il avait été corrigé, éliminé ou évité, aurait probablement empêché l'événement. Une cause profonde est un facteur qui, s'il était éliminé, empêcherait définitivement la répétition de l'événement.

Les puristes de l'analyse des causes profondes se concentrent sur l'identification d'une cause profonde plutôt que d'un facteur causal. Cependant, de nombreux processus pour lesquels l'analyse des causes profondes est appliquée génèrent des événements indésirables en raison d'une erreur humaine. L'élimination d'une manifestation spécifique de l'erreur ne met pas nécessairement en évidence la manière dont le type d'erreur peut se répéter. En fin de compte, cette focalisation spécifique peut ignorer une erreur systématique.

Intégrité des données

Les données sont la condition première de l'analyse des causes profondes. La collecte d'un maximum de données tout au long du processus examiné améliorera la qualité et l'efficacité de l'analyse des causes profondes. Cependant, il s'agit là d'un autre point d'attention pour les critiques de l'analyse des causes profondes. Souvent, la collecte de données sur l'événement déclencheur commence après l'événement. Elle nécessite également de nombreux témoignages et entretiens. Cette collecte de données qualitatives peut s'avérer peu fiable, surtout si ces entretiens doivent avoir lieu des jours, des semaines, voire des mois après l'événement.

Solutions faciles ou durables

Malheureusement, les solutions à ces événements peuvent être complexes. Au lieu de retirer une pièce d'un processus existant, la meilleure solution peut être une refonte complète, la mise en œuvre d'une nouvelle technologie ou d'autres ajustements à grande échelle. Même lorsque cela est nécessaire, les administrateurs, les gestionnaires et les dirigeants ont tendance à rechercher des solutions rapides et faciles.

Donner la priorité à une solution qui ne résout pas le problème à long terme, bien que plus facile, peut conduire à la répétition de l'événement.

Éviter les reproches

Si l'analyse des causes profondes est perçue comme une quête de culpabilité, vous risquez d'avoir des problèmes. Le processus de collecte des données pourrait être compromis si l'analyse des causes profondes est perçue comme un moyen de trouver un responsable à l'événement. Il convient de trouver un équilibre entre l'identification de la personne fautive et le système qui a produit le résultat inattendu. Il est peu probable qu'une seule personne ait créé le problème par malveillance. Toutefois, si tel était le cas, il serait nécessaire de responsabiliser l'individu et l'organisation.

La pensée de groupe

Les partisans de l'analyse des causes profondes encouragent souvent les groupes à collaborer et à réfléchir pendant le processus. Cependant, certains critiques affirment que cela favorise la pensée de groupe et étouffe les approches et les analyses créatives. Si vous constituez une équipe d'analyse des causes profondes, incluez des membres de différents groupes et domaines fonctionnels afin de favoriser une collaboration fructueuse.

Outils pour surmonter les difficultés et appliquer l'analyse des causes profondes

Les entreprises utilisent des outils tels que Tulip pour collecter en temps réel des données sur leur personnel, leurs processus et leurs machines. Cela leur permet d'effectuer une analyse des causes profondes après des événements mineurs et d'améliorer plus rapidement et plus efficacement ces processus. De plus, des données précises sur les opérateurs, les machines et les changements de procédures permettent d'éviter plus facilement les défis de l'analyse des causes profondes soulignés ci-dessus.

Il existe un certain nombre d'outils et de techniques différents qui peuvent être utilisés lors de la réalisation d'une analyse des causes profondes. Nous avons déjà écrit des articles détaillés sur les outils utilisés pour l'analyse des causes profondes, nous nous contenterons donc de les résumer ici.

Graphiques de P areto - Les graphiques de Pareto facilitent l'analyse de grandes quantités de données de production en un coup d'œil. En affichant les sources les plus courantes d'un défaut par ordre décroissant, les diagrammes de Pareto peuvent aider les équipes à hiérarchiser les améliorations pour en maximiser l'impact.

Les 5 raisons - Nous avons beaucoup parlé des 5 raisons en tant que technique d'investigation tout au long de ce guide. En résumé, les 5 Pourquoi peuvent aider les ingénieurs de processus à effectuer une analyse des causes profondes en se penchant sur la raison principale pour laquelle un événement s'est produit. La technique des 5 pourquoi est la plus efficace lorsqu'il s'agit d'enquêter sur un problème rudimentaire qui ne nécessite pas d'analyse quantitative.

Diagrammes en arête de poisson - Les diagrammes en arête de poisson, également connus sous le nom de diagrammes de cause et d'effet, sont utiles lorsqu'il existe un certain nombre de sources potentielles d'un problème qui peuvent être classées dans différentes catégories. Cet outil est particulièrement efficace lorsque la cause première d'un problème est totalement inconnue.

Diagrammes de dispersion - Les diagrammes de dispersion sont des représentations visuelles de la relation entre deux ensembles de données. Pour utiliser un diagramme de dispersion comme outil d'analyse des causes profondes, une personne trace une variable indépendante (la cause profonde présumée) sur l'axe des abscisses et la variable dépendante (le problème qui en résulte) sur l'axe des ordonnées. Si, après avoir tracé ces deux variables, on observe un schéma clair et présent, on peut soupçonner que les variables sont corrélées.

Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE ) - L'analyse des modes de défaillance et de leurs effets est un outil qui peut être utilisé à n'importe quel stade de la production et qui consiste à identifier et à explorer tous les points de défaillance potentiels d'une conception, d'un processus ou d'un produit, ainsi que les effets potentiels de la défaillance. L'AMDE implique souvent un groupe interfonctionnel de parties prenantes qui connaissent bien la conception, le processus ou le produit et qui peuvent aider à documenter les causes profondes potentielles avant qu'elles ne se produisent.