L'erreur humaine dans la fabrication est un problème systémique

Lorsque quelque chose ne va pas sur la ligne, le premier réflexe est souvent de blâmer l'opérateur. Mais la plupart du temps, le vrai problème n'est pas humain, c'est le système.

Aujourd'hui, les fabricants ont des marges plus serrées, des cycles plus courts et des opérations plus complexes. Sous cette pression, même les opérateurs qualifiés commettent des erreurs, en particulier lorsque les instructions sont vagues, les processus fragiles ou la configuration de l'équipement inadaptée à la tâche.

L'erreur humaine fait partie de toute opération. Mais dans la plupart des cas, il s'agit d'un signal indiquant que le système a besoin d'attention.

Ce guide examine ces problèmes sous-jacents et montre comment les principaux fabricants réduisent les erreurs en améliorant la conception du système plutôt qu'en attribuant des fautes.

L'industrie manufacturière a un problème d'erreur humaine. Ou bien est-ce le cas ?

Un nombre croissant de recherches en psychologie et en organisation a modifié notre façon de concevoir les erreurs sur le lieu de travail. Nous savons désormais que la plupart des erreurs individuelles se produisent lorsque les systèmes rendent l'erreur humaine probable, voire inévitable.

En d'autres termes, l'erreur humaine n'est pas un problème humain. C'est un problème lié aux systèmes de travail, ainsi qu'au manque de flexibilité pour améliorer les processus de travail.

Dans ce billet, je vais expliquer pourquoi et montrer que comprendre les raisons pour lesquelles les humains font des erreurs est la clé pour mettre votre opération à l'abri des erreurs.

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Des recherches récentes menées par le DOE définissent la performance humaine à l'aide d'une formule simple.

La performance humaine est la conséquence des comportements et des résultats. Ou encore, performance = comportement + résultats.

Dans cette définition, les comportements sont les choses que les gens font et disent. Il s'agit d'actes observables qui peuvent être vus, entendus et mesurés, et qui englobent les efforts mentaux et physiques nécessaires à l'accomplissement d'une tâche.

Les résultats sont les conséquences des comportements.

En d'autres termes, les comportements sont un moyen, les résultats sont une fin et la performance est une mesure des conséquences d'une combinaison spécifique de ces deux éléments.

La principale conclusion du rapport du DOE est que les comportements et les résultats sont influencés par une série de facteurs qui échappent au contrôle des travailleurs de première ligne.

Les auteurs ont constaté que :

"L'erreur humaine n'est pas une cause d'échec en soi, mais plutôt l'effet ou le symptôme d'un problème plus profond dans le système. L'erreur humaine n'est pas aléatoire ; elle est systématiquement liée aux caractéristiques des outils des personnes, aux tâches qu'elles accomplissent et à l'environnement opérationnel dans lequel elles travaillent".

Cette définition accepte comme axiome que les humains commettent des erreurs. L'erreur, après tout, est humaine.

Mais elle soutient que les erreurs qui résultent de la nature humaine - définies comme la fatigue mentale, les préjugés/hypothèses, les ressources d'attention limitées, l'attitude, la perspective limitée et la fatigue, entre autres - sont prévisibles, et donc évitables.

Parce que nous comprenons exactement quels sont les aspects de la nature et du comportement humains qui précipitent les erreurs, il est possible d'instituer les contrôles nécessaires pour les arrêter.

Le rapport affirme que de nombreuses erreurs sont le résultat de "faiblesses organisationnelles latentes" ou de défauts dans la conception du projet, la gestion ou la culture de l'entreprise, qui multiplient les "pièges à erreurs" dans le cadre d'une opération.

Les pièges à erreurs peuvent avoir de nombreuses origines. Ils peuvent être inhérents à une tâche, comme un assemblage manuel trop variable ou trop complexe pour être exécuté de manière cohérente. Ils peuvent être le résultat d'une mauvaise gestion ou d'une mauvaise formation. Ils peuvent aussi être moins tangibles, comme de mauvaises attitudes ou un environnement de travail qui glorifie le surmenage jusqu'à la fatigue.

Quelle que soit la cause spécifique, tous les "pièges à erreurs" ont des points communs.

• Le stress élevé et la pression du temps exacerbent les mauvaises performances humaines
• De nombreuses tâches demandent implicitement aux humains de dépasser les limites de leurs capacités, ce qui conduit inévitablement à des erreurs
• Les erreurs sont plus fréquentes dans les systèmes complexes
• Les travailleurs ne sont pas des narrateurs fiables de leur propre capacité à garder le contrôle dans des conditions de travail défavorables.

Le rapport énumère cinq principes de la performance humaine. Ensemble, ils permettent d'expliquer pourquoi les erreurs se produisent et suggèrent des méthodes pour les prévenir.

1. Même les meilleurs font des erreurs - Accepter que les gens fassent des erreurs est la première étape vers la construction de systèmes qui minimisent le potentiel d'erreur. Il est important de se demander quels sont les éléments de vos opérations qui pourraient contribuer à des performances sous-optimales. Comme l'indique le rapport, "comprendre comment et pourquoi des actes dangereux se produisent est la première étape essentielle d'une gestion efficace des erreurs".
2. Les situations susceptibles de provoquer des erreurs sont gérables - Comme le dit le proverbe, "savoir n'est que la moitié de la bataille". Il est essentiel de "minimiser de manière proactive la présence de conditions qui provoquent des erreurs" une fois qu'elles ont été identifiées. "La performance sans événement dépend de l'intégrité des contrôles, des barrières et des mesures de protection contre les erreurs résiduelles qui se produisent encore", note le rapport. Dans l'industrie manufacturière, les technologies numériques peuvent aider.
3. Ne surestimez pas l'importance de la culture - Si "la gestion consiste à orienter les comportements des travailleurs", l'instauration d'une culture qui respecte et évite les risques est essentielle pour minimiser les erreurs.
4. Les travailleurs réagissent aux encouragements et au renforcement - Le changement culturel ne se produit pas du jour au lendemain. Un changement positif se produit lorsque les travailleurs commencent à assimiler une nouvelle technologie ou une nouvelle culture et qu'ils sont reconnus pour cela. "Parce que le comportement est influencé par les conséquences de l'expérience du travailleur, ce qui arrive aux travailleurs lorsqu'ils adoptent certains comportements est un facteur important dans l'amélioration des performances humaines."
5. Les erreurs sont inévitables. C'est en transformant les erreurs en leçons que l'on progresse - l'itération est la clé pour obtenir rapidement de la valeur. Si de nombreux fabricants appliquent déjà cette pensée agile à leurs initiatives Amélioration continue , elle peut également être appliquée de manière fructueuse aux moments d'échec.

Lorsqu'un opérateur de première ligne commet une erreur, il s'agit rarement d'une question d'attitude ou d'effort. Le plus souvent, c'est le système lui-même qui rend l'action correcte plus difficile à réaliser que l'action erronée.

De nombreux problèmes de conception récurrents conduisent aux mêmes types d'erreurs :

Lorsqu'un processus dépend trop de la mémoire, du multitâche ou de l'expérience personnelle, les erreurs se multiplient. Lorsque les outils et les systèmes assument une plus grande partie de cette charge, c'est-à-dire en montrant, en confirmant et en ajustant en temps réel, les opérateurs peuvent se concentrer sur leur travail plutôt que de le rattraper.

Il est clair que l'homme n'est pas près de quitter l'industrie manufacturière. La question qui se pose est donc la suivante : comment les fabricants peuvent-ils concevoir des systèmes de travail sensibles aux limites de la nature humaine ? Comment les systèmes de fabrication peuvent-ils travailler avec les personnes pour maximiser les performances humaines ?

Compte tenu de ce que la recherche a montré sur l'erreur humaine, aider les gens à être performants peut nécessiter de nombreuses actions différentes. Certaines sont modestes, comme encourager des habitudes saines sur le lieu de travail et en dehors, ou utiliser de nouvelles technologies pour réduire la charge cognitive des travailleurs. D'autres, comme le changement d'attitude dans l'ensemble d'une organisation, sont plus difficiles à mettre en œuvre et nécessitent un alignement général sur les objectifs et les actions.

En outre, les technologies augmentatives telles que Instruction de travail numériqueIoT , les contrôles de qualité en ligne et les plateformes de développement sans code peuvent améliorer les systèmes de travail et réduire le nombre d'erreurs à un niveau proche de zéro.

Le ministère de l'environnement a cependant le mieux résumé les raisons d'agir lorsqu'il a écrit,

"Quelle que soit l'efficacité des équipements, la qualité de la formation, de la supervision et des procédures, et la manière dont le meilleur ouvrier, ingénieur ou directeur s'acquitte de ses fonctions, les personnes ne peuvent pas être plus performantes que l'organisation qui les soutient".