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- Qu'est-ce qu'un facteur de causalité ?
- Qu'est-ce qu'une cause profonde ?
- Quelle est la différence entre un facteur de causalité et une cause fondamentale ?
- Comment passer des facteurs de causalité aux causes profondes ?
- Pièges courants et meilleures pratiques en matière d'analyse des causes profondes
Supposons qu'un lot échoue au contrôle.
Vous attribuez le problème à une matière première mal étiquetée. La solution semble facile, n'est-ce pas ? Mettez à jour l'étiquette, formez à nouveau l'opérateur et passez à autre chose.
Mais une semaine plus tard, cela s'est reproduit. Même problème. Différentes équipes.
À ce stade, la question n'est pas de savoir ce qui a mal tourné, mais pourquoi cela continue à mal tourner. C'est la différence entre la recherche des facteurs de causalité et l'identification de la véritable cause première.
Dans ce billet, nous expliquerons exactement ce que chaque terme signifie, comment ils apparaissent dans les environnements de fabrication et pourquoi la distinction est importante pour résoudre des problèmes qui restent résolus. Nous aborderons également des exemples concrets et vous donnerons des outils pour vous aider à passer des solutions rapides à la prévention à long terme.
Qu'est-ce qu'un facteur de causalité ?
Un facteur causal peut être défini comme tout "contributeur majeur non planifié et non intentionnel à un incident (un événement négatif ou une condition indésirable) qui, s'il avait été éliminé, aurait soit empêché la survenance de l'incident, soit réduit sa gravité ou sa fréquence. On parle également de facteur causal critique ou de cause contributive".
Une cause influence un processus. Si l'événement n'est pas lié à un processus causal, il ne peut y avoir de facteur causal. Par exemple, "une altération de la balle (une marque de stylo, peut-être) est emportée avec elle lorsqu'elle traverse l'air. En revanche, une altération de l'ombre (pour autant qu'elle soit possible) ne sera pas transmise par l'ombre lorsqu'elle se déplace".
Qu'est-ce qu'une cause profonde ?
Une cause profonde est "une raison fondamentale de l'apparition d'un problème ou d'un événement". Les analystes peuvent rechercher la cause première d'un événement afin d'éviter qu'il ne se reproduise à l'avenir. La cause première est le principal moteur d'un processus.
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Les étapes de production sont exemptes d'erreurs, les contrôles de qualité sont plus efficaces et plus fréquents, et seuls des matériaux et des pièces de haute qualité sont acheminés vers l'aval.
Quelle est la différence entre un facteur de causalité et une cause fondamentale ?
La partie la plus importante de la définition de "facteur causal" est le mot "contributeur". Le facteur causal n'est pas le seul facteur à l'origine de l'événement. Il s'agit plutôt d'une influence parmi d'autres. L'événement peut encore se reproduire ou se serait produit sans le facteur causal.
En fait, au cours d'une analyse des causes profondes, les analystes utilisent souvent une technique appelée "les 5 pourquoi" pour identifier de multiples facteurs de causalité jusqu'à ce qu'ils trouvent la cause profonde d'un événement.
En d'autres termes, la cause première est le moteur principal de l'événement, et les facteurs de causalité sont des moteurs secondaires ou tertiaires.
Facteur causal et cause fondamentale : Différences essentielles
Dans la résolution de problèmes, tous les éléments contributifs ne sont pas la cause première. De nombreuses équipes perdent du temps à corriger des facteurs superficiels sans s'attaquer aux causes profondes d'un échec.
Voici en quoi les facteurs de causalité diffèrent des véritables causes profondes :
Aspect | Facteur de causalité | Cause première |
Définition | Une condition ou un événement qui contribue au problème | La raison sous-jacente de l'existence du problème |
Visibilité | Souvent facile à repérer lors de l'examen initial | Généralement cachée sous les symptômes et nécessitant un examen plus approfondi |
Complexité | Il peut s'agir d'un problème simple, comme une étape manquée ou une pièce cassée. | Souvent systémique, liée à la conception des processus, à la formation ou aux politiques |
Effort de fixation | En y remédiant, on peut réduire l'impact, mais pas éliminer la récurrence. | Pour y remédier, il faut généralement procéder à des changements plus importants - formation, refonte des processus ou modernisation de l'équipement |
Prévention des récidives | Réduit temporairement la probabilité, mais le problème peut réapparaître. | Élimination ou réduction significative du risque de récurrence du problème |
A retenir
Les facteurs de causalité contribuent à un problème, mais le fait de les résoudre n'empêche pas le problème de réapparaître.
Les causes profondes se situent plus loin dans le système et doivent être traitées pour obtenir une amélioration durable.
Une enquête solide va au-delà des symptômes évidents et pose la question du pourquoi jusqu'à ce que le véritable responsable apparaisse clairement.
Comment passer des facteurs de causalité aux causes profondes ?
La recherche d'un facteur de causalité n'est qu'un début. Si vous vous arrêtez là, le même problème risque de se reproduire. Le véritable progrès se produit lorsque vous remontez à la source du problème, ce qui nécessite une approche structurée.
Outils pour l'analyse des causes profondes
5 Pourquoi
Continuez à vous demander "pourquoi" jusqu'à ce que vous dépassiez le symptôme et découvriez la condition qui l'a rendu possible.
Diagramme en arête de poisson (Ishikawa)
Présentez les contributeurs possibles dans des catégories telles que l'équipement, les méthodes, les personnes, les matériaux et l'environnement.
Analyse des obstacles
Examinez les mesures de protection qui auraient dû permettre de détecter ou de prévenir le problème et déterminez pourquoi elles n'ont pas fonctionné.
Analyse des changements
Comparez ce qui était différent avant l'apparition du problème, par exemple les matériaux, le personnel, les réglages de la machine ou les conditions extérieures.
Exemple : Défaut sur une ligne d'Assemblage
Une équipe constate un défaut récurrent. Dans un premier temps, elle indique que la cause est "l'opérateur a oublié une étape de fixation". L'examen est plus approfondi :
Pourquoi l'étape a-t-elle été omise ? L'opérateur n'a pas pu voir clairement l'instruction.
Pourquoi les instructions n'étaient-elles pas claires ? L'affichage était obsolète.
Pourquoi n'a-t-il pas été mis à jour ? Les mises à jour nécessitaient l'intervention du service informatique et étaient souvent décalées par rapport aux changements de processus.
La véritable cause n'était pas une erreur de l'opérateur. Il s'agissait d'un processus de documentation trop lent pour que les instructions soient alignées sur le travail. Une fois que l'équipe a numérisé les instructions et permis des mises à jour en temps réel, les défauts ont cessé.
Pièges courants et meilleures pratiques en matière d'analyse des causes profondes
L'analyse des causes profondes donne de meilleurs résultats lorsque l'enquête va au-delà des symptômes de surface. De nombreuses équipes raccourcissent le processus ou corrigent ce qui est le plus facile, ce qui laisse la cause réelle non résolue.
Les pièges les plus fréquents
S'arrêter trop tôt
Les équipes identifient souvent un facteur de causalité et le considèrent comme la cause première. La correction de ce facteur peut réduire le problème pendant un certain temps, mais le problème réapparaît généralement.Blâmer les individus
Il est rapide de pointer du doigt les erreurs des opérateurs, mais la plupart des problèmes récurrents sont liés à la conception des processus, à des instructions peu claires, à des lacunes en matière de formation ou à la configuration des équipements.Sauter la validation
Mettre en place un correctif sans vérifier s'il s'attaque vraiment à la cause entraîne un gaspillage d'efforts et des échecs répétés.
Meilleures pratiques
Continuez à poser la question "pourquoi ?" jusqu'à ce que le pilote au niveau du système soit clair.
Utilisez plusieurs outils, par exemple les 5 Pourquoi, les diagrammes en arête de poisson, l'analyse des barrières ou du changement, afin de ne pas passer à côté d'un certain nombre d'aspects.
Faites appel aux personnes les plus proches du travail. Les opérateurs, les techniciens et les chefs de ligne voient des choses qui ne sont pas visibles depuis une salle de conférence.
Prouvez que l'action corrective fonctionne avant de clore l'enquête.
Documentez et partagez les résultats afin que les connaissances se répandent dans l'ensemble de l'organisation.
Lorsque l'ACR est menée avec discipline, les solutions sont durables. Cela signifie moins de problèmes récurrents, des opérations plus stables et moins de lutte contre les incendies.
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Dans le secteur pharmaceutique, les dispositifs médicaux et d'autres secteurs réglementés, il ne suffit pas d'enregistrer ce qui s'est passé. Les auditeurs veulent voir que vous avez remonté le problème jusqu'au niveau du système. Si vous ne saisissez que la cause immédiate, cela ressemble à une solution rapide plutôt qu'à une action corrective qui empêche la récurrence.
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Oui. Des outils tels que les carnets de bord numériques, les applications sans code et la capture des données automatisée capture des données facilitent la traçabilité des événements et permettent de voir les liens qui ne sont pas évidents sur le papier. Ils aident les équipes à faire la différence entre un symptôme de surface et le moteur sous-jacent.
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En observant ce qui se passe après la réparation. Si le problème ne réapparaît pas, il y a de bonnes chances que la bonne cause ait été traitée. Le suivi des indicateurs clés de performance, la réalisation d'audits ou l'examen des tableaux de contrôle permettent de prouver que l'action corrective est efficace dans le temps.
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Dans les systèmes complexes, oui. Quelque chose qui semble être un simple facteur de causalité dans un cas, comme la fatigue de l'opérateur, peut en fait indiquer une cause fondamentale systémique, comme les politiques de dotation en personnel ou la conception des postes de travail.
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Classez-les en fonction de leur impact, de la probabilité qu'ils se reproduisent et du coût de leur résolution. De cette manière, les ressources sont affectées en priorité aux causes les plus importantes, tout en continuant à gérer les causes moins importantes.
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