El error humano en la fabricación es un problema de sistemas

Cuando algo va mal en la línea, el primer instinto suele ser culpar al operario. Pero la mayoría de las veces, el verdadero problema no son las personas, sino el sistema.

Hoy en día, los fabricantes trabajan con márgenes más ajustados, ciclos más cortos y operaciones más complejas. Bajo ese tipo de presión, incluso los operarios más cualificados cometen errores y especialmente cuando las instrucciones son vagas, los procesos son frágiles o la configuración del equipo no se ajusta a la tarea.

El error humano forma parte de cualquier operación. Pero en la mayoría de los casos, es una señal de que el sistema necesita atención.

Esta guía examina esas cuestiones subyacentes y muestra cómo los principales fabricantes reducen los errores mejorando el diseño de los sistemas en lugar de asignar los fallos.

La fabricación tiene un problema de errores humanos. ¿O no?

Un creciente cuerpo de investigación en psicología y estudios organizativos ha cambiado nuestra forma de pensar sobre los errores en el lugar de trabajo. Ahora sabemos que la mayoría de los errores individuales se producen cuando los sistemas hacen que el error humano sea probable, o incluso inevitable.

En otras palabras, el error humano no es en realidad un problema humano. Es un problema de los sistemas de trabajo, junto con la falta de flexibilidad para aumentar los procesos de los trabajadores.

En este post, le explicaré por qué, y le mostraré que comprender las razones por las que los humanos cometen errores es la clave para que su operación sea a prueba de errores.

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Una investigación reciente del DOE define el rendimiento humano con una fórmula sencilla.

El rendimiento humano es la consecuencia de comportamientos y resultados. O bien, Rendimiento = Comportamiento + Resultados.

En esta definición, los comportamientos son cosas que la gente hace y dice. Son actos observables que se pueden ver, oír y medir, y que abarcan tanto los esfuerzos mentales como físicos necesarios para realizar una tarea.

Los resultados son las consecuencias de los comportamientos.

En pocas palabras, los comportamientos son un medio, los resultados son un fin y el rendimiento es una medida de las consecuencias de una combinación específica de ambos.

La conclusión clave del informe del DOE es que los comportamientos y los resultados están influidos por una serie de factores que escapan al control de los trabajadores de primera línea.

Los autores descubrieron que:

"El error humano... no es una causa de fracaso, por sí solo, sino más bien el efecto o síntoma de un problema más profundo en el sistema. El error humano no es aleatorio; está sistemáticamente relacionado con las características de las herramientas de las personas, las tareas que realizan y el entorno operativo en el que trabajan."

Esta definición acepta como axioma que los humanos cometerán errores. Errar, después de todo, es humano.

Pero sostiene que los errores derivados de la naturaleza humana -definidos como tensión mental, prejuicios/suposiciones, recursos de atención limitados, actitud, perspectiva limitada y fatiga, entre otros- son predecibles y, por tanto, evitables.

Como comprendemos exactamente qué aspectos de la naturaleza y el comportamiento humanos precipitarán los errores, es posible instituir los controles necesarios para detenerlos.

El informe sostiene que muchos errores son el resultado de "debilidades organizativas latentes", o defectos en el diseño del proyecto, la gestión o la cultura de la empresa que acribillan una operación con "trampas de error".

Las trampas de error pueden ser muchas cosas. Pueden ser una parte inherente de una tarea, como un montaje manual demasiado variable o complejo para ser realizado de forma coherente. Pueden ser el resultado de una gestión o una formación deficientes. O pueden ser menos tangibles, como malas actitudes o un entorno de trabajo que glorifica el exceso de trabajo hasta la fatiga.

Sea cual sea la causa específica, hay algunos puntos en común compartidos por todas las "trampas de error".

• El estrés elevado y la presión del tiempo exacerban el bajo rendimiento humano
• Muchas tareas piden implícitamente a los humanos que sobrepasen las limitaciones de su capacidad, lo que conduce inevitablemente a errores
• El error es más probable en los sistemas complejos
• Los trabajadores son narradores poco fiables de su propia capacidad para mantener el control en condiciones de trabajo adversas

El informe enumera 5 principios del rendimiento humano. Juntos, ayudan a explicar por qué se producen los errores y sugieren métodos para prevenirlos.

1. Incluso los mejores cometen errores - Aceptar que las personas cometen errores es el primer paso para construir sistemas que minimicen el potencial de error. Es importante preguntarse qué elementos de sus operaciones podrían estar contribuyendo a un rendimiento subóptimo. Como afirma el informe: "Comprender cómo y por qué se producen los actos inseguros es el primer paso esencial para una gestión eficaz de los errores."
2. Las situaciones que provocan errores son manejables - Como dice el refrán, "saber es sólo la mitad de la batalla". Es fundamental "minimizar proactivamente la presencia de condiciones que provoquen errores" una vez identificadas. "El rendimiento sin eventos depende... de que se garantice la integridad de los controles, las barreras y las salvaguardas contra los errores residuales que aún se producen", señala el informe. En la fabricación, las tecnologías digitales pueden ayudar.
3. No sobrestime la importancia de la cultura - Si "la gestión es el negocio de dirigir los comportamientos de los trabajadores", construir una cultura que respete y evite el riesgo es fundamental para minimizar los errores.
4. Los trabajadores responden al estímulo y al refuerzo - El cambio cultural no se produce de la noche a la mañana. El cambio positivo se produce cuando los trabajadores empiezan a asimilar una nueva tecnología o cultura y se les reconoce por ello. "Dado que el comportamiento está influido por las consecuencias de la experiencia de un trabajador, lo que les ocurre a los trabajadores cuando muestran determinados comportamientos es un factor importante para mejorar el rendimiento humano".
5. Se cometerán errores. El progreso llega cuando los errores se convierten en lecciones - Iterar es la clave para conseguir valor rápidamente. Aunque muchos fabricantes ya aplican este pensamiento ágil a sus iniciativas de mejora continua, también puede aplicarse de forma fructífera a los momentos de fracaso.

Cuando un operario de primera línea comete un error, rara vez se debe a su actitud o a su esfuerzo. Más a menudo, el propio sistema hace que la acción correcta sea más difícil de realizar que la incorrecta.

Muchos problemas recurrentes de diseño conducen al mismo tipo de errores:

Cuando un proceso depende demasiado de la memoria, la multitarea o la experiencia personal, los errores se multiplican. Cuando las herramientas y los sistemas soportan más de esa carga, es decir, mostrando, confirmando y ajustando en tiempo real, los operarios pueden centrarse en hacer el trabajo en lugar de ponerse al día.

Está claro que los humanos no van a abandonar la fabricación a corto plazo. Por tanto, la pregunta es: ¿Cómo pueden los fabricantes diseñar sistemas de trabajo sensibles a los límites de la naturaleza humana? ¿Cómo pueden los sistemas de fabricación trabajar con las personas para maximizar el rendimiento humano?

Teniendo en cuenta lo que la investigación ha demostrado sobre el error humano, ayudar a las personas a rendir puede requerir muchas acciones diferentes. Algunas son pequeñas, como fomentar hábitos saludables dentro y fuera del lugar de trabajo o utilizar nuevas tecnologías para disminuir la carga cognitiva de los trabajadores. Otras, como cambiar las actitudes en toda una organización, son más desafiantes y requieren una amplia alineación sobre los objetivos y las acciones.

Además, las tecnologías aumentativas como la instrucción de trabajo digital, los controles de calidad en línea conectados a IoT y las plataformas de desarrollo sin código pueden mejorar los sistemas de trabajo y disminuir los errores hasta acercarlos a cero.

Sin embargo, el DOE resumió mejor las razones para actuar cuando escribió,

"Por muy eficazmente que funcione el equipo; por muy buenos que sean la formación, la supervisión y los procedimientos; y por muy bien que desempeñe sus funciones el mejor trabajador, ingeniero o directivo, las personas no pueden rendir más que la organización que las respalda".