Was ist der Unterschied zwischen einem ursächlichen Faktor und einer Hauptursache?

Nehmen wir an, eine Charge fällt bei der Inspektion durch.

Sie führen das Problem auf ein falsch etikettiertes Rohmaterial zurück. Es scheint eine einfache Lösung zu sein, oder? Aktualisieren Sie das Etikett, schulen Sie den Bediener um und machen Sie weiter.

Aber eine Woche später passierte es wieder. Das gleiche Problem. Andere Schichten.

An diesem Punkt stellt sich nicht die Frage, was schief gelaufen ist, sondern warum es weiterhin schief läuft. Das ist der Unterschied zwischen der Suche nach Kausalfaktoren und der Identifizierung der wahren Grundursache.

In diesem Beitrag erläutern wir, was die einzelnen Begriffe bedeuten, wie sie sich in der Produktion auswirken und warum die Unterscheidung wichtig ist, um Probleme zu lösen, die auch gelöst bleiben. Außerdem gehen wir auf reale Beispiele ein und geben Ihnen Werkzeuge an die Hand, mit denen Sie von schnellen Lösungen zu langfristiger Prävention übergehen können.

Ein kausaler Faktor kann definiert werden als ein "größerer ungeplanter, unbeabsichtigter Beitrag zu einem Vorfall (ein negatives Ereignis oder ein unerwünschter Zustand), der, wenn er beseitigt worden wäre, entweder das Auftreten des Vorfalls verhindert oder seine Schwere oder Häufigkeit verringert hätte. Auch bekannt als kritischer Kausalfaktor oder beitragende Ursache."

Eine Ursache beeinflusst einen Prozess. Wenn das Ereignis nicht mit einem kausalen Prozess verbunden ist, kann es keinen kausalen Faktor geben. Ein Beispiel: "Eine Veränderung des Balles (vielleicht eine Markierung durch einen Stift) wird mitgenommen, wenn der Ball durch die Luft fliegt. Andererseits wird eine Veränderung des Schattens (sofern sie möglich ist) nicht vom Schatten übertragen, wenn er sich bewegt."

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Eine Grundursache ist "ein grundlegender Grund für das Auftreten eines Problems oder eines Ereignisses". Analysten können nach der Grundursache eines Ereignisses suchen, um zu verhindern, dass es sich in Zukunft wiederholt. Die Grundursache ist der primäre Treiber eines Prozesses.

Der wichtigste Teil der Definition von "Kausalfaktor" ist das Wort "Mitverursacher". Der kausale Faktor ist nicht der einzelne Faktor, der das Ereignis ausgelöst hat. Stattdessen war ein kausaler Faktor einer von mehreren Einflüssen. Das Ereignis könnte sich immer noch wiederholen oder wäre auch ohne den kausalen Faktor eingetreten.

In der Tat verwenden Analysten bei einer Ursachenanalyse oft eine Technik, die als "5 Gründe" bezeichnet wird, um mehrere kausale Faktoren zu identifizieren, bis sie die eigentliche Ursache für ein Ereignis finden.

Vereinfacht ausgedrückt, ist die Grundursache der primäre Auslöser des Ereignisses, und die ursächlichen Faktoren sind sekundäre oder tertiäre Auslöser.

Kausaler Faktor vs. Grundursache: Die wichtigsten Unterschiede

Bei der Problemlösung ist nicht jedes Problem, das dazu beiträgt, die eigentliche Ursache. Viele Teams verschwenden Zeit damit, oberflächliche Faktoren zu beheben, ohne sich mit den tieferen Ursachen eines Fehlers zu befassen.

Hier sehen Sie, wie sich kausale Faktoren von echten Ursachen unterscheiden:

Kurz gefasst

• Ursächliche Faktoren tragen zu einem Problem bei, aber die Beseitigung dieser Faktoren allein verhindert nicht, dass es wieder auftritt.

• Die Ursachen liegen tiefer im System und müssen angegangen werden, um eine dauerhafte Verbesserung zu erreichen.

• Eine gründliche Untersuchung geht über die offensichtlichen Symptome hinaus und fragt nach dem Warum, bis die wahre Ursache klar wird.

Die Suche nach einem ursächlichen Faktor ist nur der Anfang. Wenn Sie dort stehen bleiben, wird das gleiche Problem wahrscheinlich wieder auftreten. Der wirkliche Fortschritt entsteht, wenn Sie das Problem bis zu seiner Ursache zurückverfolgen, und das erfordert einen strukturierten Ansatz.

Werkzeuge für die Ursachenanalyse

5 Whys
Fragen Sie so lange nach dem "Warum", bis Sie das Symptom hinter sich gelassen haben und die Bedingung aufdecken, die es möglich gemacht hat.

Fishbone-Diagramm (Ishikawa-Diagramm)
Legen Sie mögliche Mitwirkende in Kategorien wie Ausrüstung, Methoden, Menschen, Materialien und Umwelt fest.

Barriereanalyse
Schauen Sie sich die Sicherheitsvorkehrungen an, die das Problem hätten auffangen oder verhindern sollen, und finden Sie heraus, warum sie nicht funktioniert haben.

Änderungsanalyse
Vergleichen Sie, was anders war, bevor das Problem auftrat, z. B. Materialien, Personal, Maschineneinstellungen oder äußere Bedingungen.

Beispiel: Defekt an einer Montage

Ein Team stellt einen wiederkehrenden Fehler fest. Zunächst wird die Ursache als "Bediener hat einen Befestigungsschritt vergessen" bezeichnet. Die Überprüfung geht tiefer:

• Warum wurde der Schritt übersehen? Der Bediener konnte die Anweisung nicht deutlich sehen.

• Warum waren die Anweisungen nicht klar? Die Anzeige war nicht mehr aktuell.

• Warum wurde es nicht aktualisiert? Aktualisierungen erforderten die Beteiligung der IT-Abteilung und hinkten oft den Prozessänderungen hinterher.
  

Die eigentliche Ursache war kein Bedienerfehler. Es war ein Dokumentationsprozess, der zu langsam war, um die Anweisungen mit der Arbeit in Einklang zu bringen. Als das Team die Anweisungen digitalisierte und Aktualisierungen in Echtzeit zuließ, hörten die Fehler auf.

Die Ursachenanalyse funktioniert am besten, wenn die Untersuchung über die oberflächlichen Symptome hinausgeht. Viele Teams kürzen den Prozess ab oder beheben das, was am einfachsten ist, wodurch die eigentliche Ursache ungelöst bleibt.

Häufige Fallstricke

1. Zu früh aufhören
   Teams identifizieren oft einen ursächlichen Faktor und behandeln diesen als Grundursache. Die Behebung dieses Faktors kann das Problem für eine Weile lindern, aber das Problem kommt in der Regel zurück.

2. Schuldzuweisungen an Einzelpersonen
   Es ist schnell getan, auf Bedienerfehler zu verweisen, aber die meisten wiederkehrenden Probleme sind auf die Prozessgestaltung, unklare Anweisungen, Schulungslücken oder die Einrichtung der Geräte zurückzuführen.

3. Überspringen der Validierung
   Wenn Sie eine Lösung einsetzen, ohne zu testen, ob sie die Ursache wirklich beseitigt, führt dies zu vergeudetem Aufwand und wiederholten Fehlern.

Bewährte Praktiken

1. Fragen Sie so lange "Warum?", bis der Treiber auf Systemebene klar ist.

2. Verwenden Sie mehr als ein Werkzeug, z.B. 5 Whys, Fischgräten-Diagramme, Barriere- oder Veränderungsanalysen, damit Sie keinen Winkel übersehen.

3. Bringen Sie die Leute mit, die am nächsten an der Arbeit sind. Bediener, Techniker und Vorgesetzte sehen Dinge, die von einem Konferenzraum aus nicht sichtbar sind.

4. Beweisen Sie, dass die Abhilfemaßnahmen funktionieren, bevor Sie die Untersuchung abschließen.

5. Dokumentieren Sie die Ergebnisse und geben Sie sie weiter, damit sich das Wissen in der gesamten Organisation verbreitet.

6. Wenn RCA mit Disziplin durchgeführt wird, halten die Korrekturen. Das bedeutet weniger wiederkehrende Probleme, einen stabileren Betrieb und weniger Feuerwehreinsätze.

Mit Tulip können Sie strukturierte RCA direkt in die Produktionsabläufe integrieren. Sie können Schritt-für-Schritt-RCA-Anwendungen ohne Code erstellen, kausale Faktoren mit Prozessdaten verknüpfen und Beweise, Korrekturmaßnahmen und Abnahmen direkt dort aufzeichnen, wo die Arbeit stattfindet. Jede Untersuchung bleibt mit den beteiligten Daten, Geräten und Personen verbunden.

Durch diese Verbindung wird RCA von einer Papierarbeit in einen kontinuierlichen Lernprozess verwandelt - einen Prozess, in dem Probleme nicht nur dokumentiert, sondern auch behoben werden.

Der Ursache auf den Grund zu gehen, bedeutet mehr als nur festzustellen, was schief gelaufen ist, es geht vielmehr darum, das Problem für immer zu beheben. Kausale Faktoren zeigen Ihnen die Symptome. Grundlegende Ursachen weisen auf die Heilung hin. Wenn Sie den Unterschied kennen, werden Ihre Verbesserungen tatsächlich Bestand haben.