Una guía para el análisis de la causa raíz - Ejemplos, herramientas y más

Una causa raíz se define como un acontecimiento o factor que da lugar a una no conformidad en un entorno de fabricación. Una vez identificada una causa raíz, los fabricantes deben tomar medidas para eliminar permanentemente la causa mediante la mejora continua del proceso.

A fin de cuentas, una causa raíz no es cualquier factor contribuyente. La causa raíz tiene que ser una causa subyacente para que la persona que identifique el origen del problema pueda evitar que se produzca en el futuro. Además, la causa raíz tiene que ser identificable.

Identificar el origen de las no conformidades mediante el Análisis de Causas Raíz

Un análisis de causa raíz (ACR) es una de las principales herramientas utilizadas por los fabricantes para identificar los factores que contribuyen a los problemas de calidad en sus operaciones.

Los ingenieros de procesos de fabricación suelen realizar análisis de causa raíz para identificar qué, cómo o por qué se produjo un acontecimiento precipitante.

Este enfoque de la resolución de problemas suele utilizarse cuando la consecuencia implica un "impacto en la seguridad, la salud, el medio ambiente, la calidad, la fiabilidad o la producción".

Identificar la causa subyacente del problema, o causa raíz, faculta al analista para identificar y aplicar una posible solución al problema. Estas soluciones varían y pueden incluir el cambio de procesos u otros remedios. A diferencia del análisis basado en indicadores principales, el análisis de la causa raíz es una reacción a un problema existente o histórico. El objetivo es evitar que se repita en el futuro.

Si un análisis de la causa raíz no está revelando una verdadera causa raíz del problema, el analista debe considerar la posibilidad de aprovechar otra herramienta analítica para resolver el problema.

La causa raíz también debe estar dentro del control de la dirección para poder solucionarla. Por ejemplo, si un cambio en la política comercial provocara un descenso en la única fuente de un material específico, eso está fuera del control de la dirección. ¡Ellos no establecen la política gubernamental! Por último, para ser una causa raíz, el problema debe tener una solución que evite que se repita. Si no evitará que se repitan, es probable que haya un problema causal frente a una causa raíz que resolver.

Antes de poder completar un análisis de la causa raíz, debe recopilar tantos datos como sea posible sobre los acontecimientos y las personas implicadas en el desencadenamiento.

Si va a basar su análisis principalmente en el testimonio de los empleados, es importante que establezca un marco para recopilar datos concretos lo antes posible. Las personas pueden ser poco fiables y sus recuerdos son vulnerables a las sugerencias, especialmente cuando ha pasado el tiempo.

Los siguientes pasos que debe dar para completar un análisis de causa raíz dependerán de su enfoque. En general, existen 5 enfoques populares para el análisis de la causa raíz:

• Acontecimientos y análisis de factores causales
• Análisis de cambios
• Análisis de barreras
• Análisis del árbol de riesgos
• Resolución de problemas Kepner-Tregoe

En nuestra próxima sesión, nos sumergiremos en los 5 enfoques diferentes que los fabricantes pueden adoptar para llevar a cabo un análisis de la causa raíz.

¿Qué es un análisis factorial causal?

El análisis del factor causal requiere identificar todos los acontecimientos contribuyentes que condujeron al problema. Evite el escollo de centrarse en los contribuyentes finales más obvios. Una de las formas de profundizar en todas las causas es aprovechando los "5 porqués". Los 5 porqués es "una técnica interrogativa iterativa utilizada para explorar las relaciones causa-efecto subyacentes a un problema concreto".

Por ejemplo, imagine que su coste de la chatarra ha aumentado en el último trimestre. Si estuviera creando un análisis del factor causal del aumento, podría centrarse en la causa más obvia. ¿Qué cambió durante ese periodo de tiempo? La respuesta podría ser que una línea específica está produciendo más chatarra. Si pregunta de nuevo -¿por qué esa línea está generando más chatarra?- podría descubrir que ha habido una importante rotación de operarios durante el último periodo. Pregunte de nuevo por qué y podría enterarse de que algunos de sus operarios experimentados se jubilaron.

Continúe este proceso el tiempo suficiente y aprenderá muchos más factores que contribuyen al aumento de la chatarra y que proporcionan más detalles que "hubo un aumento de la chatarra". Esta línea de interrogatorio lógico se denomina "los 5 porqués" porque 5 es el número de veces que alguien puede comparar su interrogatorio. Utilizar los 5 porqués puede ayudarle a identificar los factores causales que contribuyeron al problema que le gustaría evitar en el futuro.

Para los retos básicos, los 5 porqués en sí mismos pueden ser suficientes para llegar a la causa raíz del problema. En el ejemplo no técnico anterior, una solución clara al problema sería sustituir el pestillo para que la verja se cierre sin necesidad de un ladrillo que la mantenga cerrada.

Con problemas más sofisticados, los 5 porqués pueden no ser suficientes para resolver la raíz del problema. Añadamos algo de color al ejemplo anterior. ¿Qué ocurre si tenemos en cuenta que la planta esperó a contratar a nuevos miembros del equipo hasta una semana antes de que se jubilaran los operarios experimentados? ¿Y si los nuevos operarios solían tener un par de meses de formación antes de tener ese mismo nivel de responsabilidad?

No fueron sólo los operarios los causantes del problema. Hubo una serie de factores causales que influyeron en el bajo rendimiento.

¿Qué es el análisis del cambio?

El análisis de cambios es una técnica de análisis de la causa raíz que se centra en un problema específico o en un acontecimiento problemático. Este tipo de análisis trata de exponer qué desviación del procedimiento habitual, o cambio, impulsó el acontecimiento desfavorable. Es el tipo de análisis en el que suele pensar la gente de la industria manufacturera cuando habla de análisis de cambios.

El análisis del cambio es fácil de aprender y de aplicar. Buscar una desviación de una norma también da lugar a una acción correctiva clara. Esto proporciona pasos siguientes concretos para quien realice el análisis. Además, facilita la detección de causas raíz inusuales.

Considere la posibilidad de aplicar un tipo diferente de análisis de causa raíz si su proceso estándar no está lo suficientemente bien definido como para proporcionar una buena base de comparación. Además, dependiendo de lo variables que sean sus procesos, el número de piezas móviles podría aumentar significativamente el alcance de este tipo de análisis.

Tanto si decide aplicar este tipo de análisis como otra forma de análisis de la causa raíz, asegúrese de poner a prueba sus hipótesis. En el peor de los casos, determinará que su hipótesis no es concluyente o no encontrará una causa raíz real. Este resultado, aunque desagradable, es mejor que sacar una conclusión incorrecta que cause problemas adicionales en el futuro.

¿Qué es el análisis de barreras?

El análisis de barreras es un proceso sistemático utilizado para identificar los fallos de las barreras físicas, administrativas y de procedimiento que deberían haber evitado el acontecimiento adverso. Este análisis identifica por qué fallaron las barreras y determina qué tipos de medidas correctivas son necesarias para evitar que vuelvan a fallar en el futuro.

Comience su análisis de barreras identificando todas las barreras que estaban en funcionamiento antes de que se produjera el acontecimiento adverso. Revise cada barrera para determinar si funcionaba en condiciones normales de funcionamiento. Si hubo una desviación en las condiciones de funcionamiento, ¿estaba cumpliendo su función prevista en esas condiciones? ¿Ayudó la barrera a disminuir el coste total del acontecimiento adverso? ¿Era el diseño de la barrera lo suficientemente resistente como para cumplir su función prevista? Por último, revise si se construyó, mantuvo e inspeccionó adecuadamente antes del acontecimiento.

Utilice estas preguntas con cada barrera para identificar cómo fallaron las barreras a la hora de prevenir el suceso. Tenga en cuenta que éste puede no ser el mejor tipo de análisis de la causa raíz dependiendo de lo que esté investigando y del estado del proceso existente o de la configuración que condujo al suceso.

¿Qué es el análisis del árbol de riesgos?

El análisis del árbol de riesgos, al igual que los dos análisis anteriores que hemos revisado, se utiliza para analizar los efectos de un sistema fallido después de que se haya producido un suceso adverso. Los árboles de sucesos se desarrollaron durante el estudio de seguridad de la central nuclear WASH-1400 en 1974. Un análisis de árbol de fallos, en determinadas circunstancias, se vuelve grande e ingobernable. El árbol de sucesos se desarrolló para ayudar a identificar qué vía crea el riesgo más significativo de que se produzca un fallo en un sistema sin necesidad de trazar cada vía en el árbol.

El análisis del árbol de riesgos tiene algunas ventajas. En primer lugar, le ayuda a identificar múltiples factores coexistentes que contribuyen al fracaso. Esto proporciona múltiples capas de detalle. Por otro lado, la cantidad de detalles disponibles en este análisis puede hacer que sea fácil pasar por alto diferencias sutiles entre las ramas. Además, se trata de una forma más compleja de análisis de la causa raíz. La persona que realice el análisis necesita formación y cierta experiencia para garantizar el éxito.

¿Qué es el método Kepner-Tregoe?

El método Kepner-Tregoe de análisis de las causas profundas se hizo famoso cuando la NASA lo utilizó para traer de vuelta a casa al equipo del Apolo 13. Es una metodología estructurada para recopilar, priorizar y evaluar información. Al igual que otras formas de análisis de la causa raíz, el método Kepner-Tregoe es un enfoque sistemático para resolver un problema y analizar el riesgo.

El primer paso de esta metodología consiste en identificar los problemas y clasificarlos por nivel de preocupación. A continuación, establezca el nivel de prioridad por impacto potencial, urgencia y crecimiento. A continuación, decida qué acción emprender o qué paso dar a continuación. Por último, elabore un plan sobre quién participará, qué hará, dónde lo hará y cuándo lo hará. Asegúrese de delimitar el alcance de la participación de cada persona.

El siguiente paso para aplicar este análisis es determinar qué objetivos deben cumplirse, así como los que desea cumplir que no son absolutamente necesarios. Esto le ayudará a evaluar sus opciones con respecto a sus objetivos para que pueda determinar la mejor opción de acción posible.

La principal ventaja del análisis Kepner-Tregoe es la capacidad de priorizar y centrar el análisis. Al sopesar y fijar objetivos, este tipo de análisis proporciona un examen más directo de una cuestión.

Factores causales frente a una causa raíz

Uno de los retos a la hora de realizar un análisis de causa raíz es asegurarse de que está identificando causas raíz en lugar de factores causales. Un factor causal es cualquier comportamiento, omisión o deficiencia que, de haberse corregido, eliminado o evitado, probablemente habría evitado el suceso. Una causa raíz es un factor que, si se eliminara, evitaría definitivamente que se repitiera.

Los puristas del análisis de causa raíz se centran en identificar una causa raíz por encima de un factor causal. Sin embargo, muchos de los procesos en los que se aplica el análisis de causa raíz generan acontecimientos adversos debido a errores humanos. Eliminar una manifestación específica del error no pone necesariamente de relieve cómo puede repetirse ese tipo de error. En última instancia, este enfoque específico puede ignorar un error sistemático.

Integridad de los datos

El requisito más básico para el análisis de la causa raíz son los datos. Recopilar tantos datos como sea posible a lo largo del proceso que está examinando mejorará la calidad y la eficacia del análisis de causa raíz. Sin embargo, este es otro enfoque para los críticos del análisis de la causa raíz. A menudo, la recopilación de datos sobre el acontecimiento precipitante comienza después del suceso. También requiere múltiples testimonios y entrevistas. Esta recopilación de datos cualitativos puede ser poco fiable, especialmente si estas entrevistas tienen que producirse días, semanas o incluso meses después del suceso.

Soluciones fáciles frente a soluciones duraderas

Desgraciadamente, las soluciones a estos sucesos pueden ser complejas. En lugar de eliminar una pieza de un proceso existente, la mejor solución puede ser un rediseño completo, la implantación de una nueva tecnología u otros ajustes a gran escala. Incluso cuando es necesario, los administradores, directivos y líderes tienden a buscar soluciones rápidas y fáciles.

Dar prioridad a una solución que no resuelve el problema a largo plazo, aunque es más fácil, puede conducir a la repetición del suceso.

Evitar la culpa

Si el análisis de la causa raíz se ve como una búsqueda para identificar culpables, podría tener problemas. El proceso de recopilación de datos podría verse comprometido si el análisis de la causa raíz se ve como una forma de encontrar a alguien a quien culpar del suceso. Equilibre la identificación de culpables con el sistema que haya producido el resultado imprevisto. Es poco probable que una sola persona haya creado el problema con mala intención. Sin embargo, si este fuera el caso, sería necesario responsabilizar al individuo y a la organización.

Pensamiento de grupo

Los defensores del análisis de las causas profundas suelen animar a los grupos a colaborar y a realizar una lluvia de ideas durante el proceso. Sin embargo, algunos críticos sostienen que esto fomenta el pensamiento de grupo y ahoga los enfoques y análisis creativos. Si está creando un equipo de ACR, incluya a miembros de diferentes grupos y áreas funcionales para promover una colaboración fructífera.

Herramientas para superar los retos y aplicar el análisis de las causas profundas

Las empresas utilizan herramientas como Tulip para recopilar datos de sus personas, procesos y máquinas en tiempo real. Esto les permite llevar a cabo un análisis de la causa raíz después de sucesos menores y posibilita una mejora más rápida y eficaz de estos procesos. Además, los datos precisos sobre los operarios, las máquinas y los cambios en los procedimientos hacen que sea más fácil evitar los retos que plantea el análisis de la causa raíz que se han destacado anteriormente.

Hay una serie de herramientas y técnicas diferentes que pueden utilizarse al realizar un análisis de causa raíz. En el pasado hemos escrito ampliamente sobre las herramientas utilizadas para el análisis de la causa raíz, así que nos limitaremos a resumirlas aquí.

Gráficos de Pareto - Los gráficos de Pareto facilitan el análisis de grandes cantidades de datos de producción de un vistazo. Al mostrar las fuentes más comunes de un defecto en orden descendente, los gráficos de Pareto pueden ayudar a los equipos a priorizar las mejoras para obtener el máximo impacto.

Los 5 porqués - Hemos hablado bastante de los 5 porqués como técnica de investigación a lo largo de esta guía. En resumen, los 5 porqués pueden ayudar a los ingenieros de procesos a realizar un análisis de la causa raíz profundizando en la razón principal por la que se ha producido un suceso. La técnica de los 5 porqués es más eficaz cuando se investiga un problema rudimentario que no requiere un análisis cuantitativo.

Diagramas de espina de pescado - Los diagramas de espina de pescado, también conocidos como diagramas de causa y efecto, son útiles cuando existen varias fuentes potenciales de un problema que pueden clasificarse en diferentes cubos. Esta herramienta es especialmente eficaz cuando se desconoce por completo la causa raíz de un problema.

Diagramas de dispersión - Los diagramas de dispersión o gráficos de dispersión son representaciones visuales de la relación entre dos conjuntos de datos. Para utilizar un diagrama de dispersión como herramienta de análisis de la causa raíz, una persona trazaría una variable independiente (la presunta causa raíz) en el eje x y la variable dependiente (el problema resultante) en el eje y. Si después de trazar estas dos variables, hay un patrón claro y presente, puede sospechar que las variables pueden estar correlacionadas.

Análisis Modal de Fallos y Efectos ( AMFE) - Un Análisis Modal de Fallos y Efectos es una herramienta que puede utilizarse en cualquier fase de la producción y consiste en identificar y explorar todos los puntos potenciales de fallo dentro de un diseño, proceso o producto, así como el efecto potencial que podría causar el fallo. El AMFE suele implicar a un grupo interfuncional de partes interesadas que estén familiarizadas con el diseño, el proceso o el producto y puede ayudar a documentar las posibles causas fundamentales antes de que se produzcan realmente.