Supongamos que un lote no pasa la inspección.
Usted rastrea el problema hasta una materia prima mal etiquetada. Parece una solución fácil, ¿verdad? Actualice la etiqueta, vuelva a formar al operario y siga adelante.
Pero una semana después, volvió a ocurrir. El mismo problema. Diferentes turnos.
Llegados a este punto, la cuestión no es qué salió mal, sino por qué sigue saliendo mal. Esa es la diferencia entre perseguir factores causales e identificar la verdadera causa raíz.
En este post, desglosaremos exactamente qué significa cada término, cómo se manifiestan en los entornos de fabricación y por qué es importante la distinción para resolver los problemas que siguen resueltos. También recorreremos ejemplos reales y le daremos herramientas que le ayudarán a pasar de las soluciones rápidas a la prevención a largo plazo.
¿Qué es un factor causal?
Un factor causal puede defin irse como cualquier "contribuyente importante no planificado y no intencionado a un incidente (un acontecimiento negativo o una condición indeseable), que si se hubiera eliminado habría evitado que se produjera el incidente o reducido su gravedad o frecuencia. También se conoce como factor causal crítico o causa contribuyente".
Una causa influye en un proceso. Si el acontecimiento no está relacionado con un proceso causal, no puede haber un factor causal. Por ejemplo, "una alteración de la bola (una marca hecha por un bolígrafo, tal vez) es arrastrada consigo cuando la bola atraviesa el aire. En cambio, una alteración de la sombra (en la medida en que sea posible) no será transmitida por la sombra a medida que se desplaza".
¿Qué es una causa raíz?
Una causa raíz es "una razón fundamental para que se produzca un problema o un acontecimiento". Los analistas pueden buscar la causa raíz de un suceso para evitar que vuelva a ocurrir en el futuro. La causa raíz es el motor principal de un proceso.
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¿Cuál es la diferencia entre un factor causal y una causa raíz?
La parte más importante de la definición de "factor causal" es la palabra "contribuyente". El factor causal no es el único factor que impulsó el acontecimiento. En su lugar, un factor causal fue una de unas cuantas influencias. El suceso aún podría volver a ocurrir o habría ocurrido sin el factor causal.
De hecho, durante un análisis de causa raíz, los analistas suelen utilizar una técnica denominada "los 5 porqués" para identificar múltiples factores causales hasta encontrar la causa raíz de un suceso.
En pocas palabras, la causa raíz es el impulsor principal del suceso, y los factores causales son impulsores secundarios o terciarios.
Factor Causal vs. Causa Raíz: Diferencias clave
En la resolución de problemas, no todas las cuestiones que contribuyen son la causa raíz. Muchos equipos pierden el tiempo arreglando factores superficiales sin abordar el motor más profundo de un fallo.
He aquí en qué se diferencian los factores causales de las verdaderas causas profundas:
Aspecto | Factor causal | Causa raíz |
Definición | Una condición o acontecimiento que contribuye al problema | La razón subyacente por la que existe el problema |
Visibilidad | A menudo son fáciles de detectar durante la revisión inicial | Suele ocultarse bajo los síntomas y requiere una investigación más profunda |
Complejidad | Puede ser algo sencillo, como un paso en falso o una pieza rota | A menudo sistémicos, ligados al diseño de procesos, la formación o las políticas |
Esfuerzo de fijación | Abordarlo puede reducir el impacto pero no eliminar la recurrencia | Solucionarlo suele requerir cambios más amplios: formación, rediseño de procesos o actualizaciones de equipos. |
Prevención de recidivas | Reduce la probabilidad temporalmente, pero el problema puede reaparecer | Elimina o reduce significativamente la posibilidad de que el problema se repita |
Conclusiones rápidas
Los factores causales contribuyen a un problema, pero arreglarlos por sí solos no evita que vuelva a surgir.
Las causas profundas se encuentran en lo más hondo del sistema y deben abordarse para lograr una mejora duradera.
Una investigación sólida mira más allá de los síntomas obvios y se pregunta por qué hasta que se aclara el verdadero motor.
Cómo pasar de los factores causales a las causas profundas
Encontrar un factor causal es sólo el principio. Si se detiene ahí, es probable que vuelva a surgir el mismo problema. El verdadero progreso se produce cuando rastrea el problema hasta su causa raíz, y eso requiere un enfoque estructurado.
Herramientas para el análisis de la causa raíz
5 Porqués
Siga preguntándose "por qué" hasta que supere el síntoma y descubra la condición que lo hizo posible.
Diagrama de espina de pescado (Ishikawa)
Disponga los posibles contribuyentes en categorías como equipos, métodos, personas, materiales y entorno.
Análisis de barreras
Examine las salvaguardas que deberían haber detectado o evitado el problema y averigüe por qué no funcionaron.
Análisis de cambios
Compare qué era diferente antes de que apareciera el problema, es decir, los materiales, el personal, los ajustes de la máquina o las condiciones externas.
Ejemplo: Defecto en una línea de montaje
Un equipo observa un defecto recurrente. Al principio, señalan la causa como "el operario se saltó un paso de fijación". La revisión va más allá:
¿Por qué se saltó el paso? El operario no pudo ver la instrucción con claridad.
¿Por qué no estaban claras las instrucciones? La pantalla estaba anticuada.
¿Por qué no se actualizaba? Las actualizaciones requerían la participación de TI y a menudo se retrasaban con respecto a los cambios en los procesos.
La verdadera causa no fue un error del operario. Era un proceso de documentación demasiado lento para mantener las instrucciones alineadas con el trabajo. Una vez que el equipo digitalizó las instrucciones y permitió su actualización en tiempo real, los defectos cesaron.
Errores comunes y mejores prácticas en el análisis de la causa raíz
El análisis de la causa raíz funciona mejor cuando la investigación va más allá de los síntomas superficiales. Muchos equipos acortan el proceso o arreglan lo más fácil, lo que deja sin resolver la causa real.
Errores comunes
Detenerse demasiado pronto
Los equipos suelen identificar un factor causal y tratarlo como la causa raíz. Arreglar esa pieza puede reducir el problema durante un tiempo, pero el problema suele volver.Culpar a los individuos
Señalar el error del operario es rápido, pero la mayoría de los problemas recurrentes se remontan al diseño del proceso, a instrucciones poco claras, a lagunas en la formación o a la configuración del equipo.Saltarse la validación
Poner una solución sin comprobar si realmente soluciona la causa conduce a un esfuerzo desperdiciado y a fallos repetidos.
Buenas prácticas
Siga preguntando "¿por qué?" hasta que el conductor a nivel del sistema esté claro.
Utilice más de una herramienta, por ejemplo, los 5 porqués, los diagramas de espina de pescado, el análisis de barreras o de cambios, para que no se le escapen ángulos.
Reúna a las personas más cercanas al trabajo. Los operarios, los técnicos y los jefes de línea ven cosas que no son visibles desde una sala de conferencias.
Demuestre que la acción correctiva funciona antes de cerrar la investigación.
Documente y comparta las conclusiones para que el conocimiento se extienda por toda la organización.
Cuando el ACR se lleva a cabo con disciplina, las soluciones se mantienen. Eso significa menos problemas repetidos, operaciones más estables y menos extinción de incendios.
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En la industria farmacéutica, los dispositivos médicos y otras industrias reguladas, no basta con registrar lo ocurrido. Los auditores quieren ver que ha rastreado el problema hasta el nivel del sistema. Si sólo captura la causa inmediata, parece una solución rápida en lugar de una acción correctiva que evite que se repita.
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Sí. Herramientas como los diarios digitales, las aplicaciones sin código y la captura automatizada de datos facilitan el seguimiento de los acontecimientos y permiten ver conexiones que no son evidentes sobre el papel. Ayudan a los equipos a diferenciar entre un síntoma superficial y el motor subyacente.
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Observando lo que ocurre después de la reparación. Si el problema no reaparece, es muy probable que se haya abordado la causa correcta. El seguimiento de los KPI, la realización de auditorías o la revisión de los gráficos de control ayudan a demostrar que la acción correctiva se mantiene en el tiempo.
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En los sistemas complejos, sí. Algo que parece un simple factor causal en un caso, como la fatiga del operario, puede apuntar en realidad a una causa sistémica de fondo, como las políticas de personal o el diseño de los turnos.
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Clasifíquelas en función de su impacto, la probabilidad de que se repitan y el coste de solucionarlas. De ese modo, los recursos se destinan primero a las causas que más importan, sin dejar de gestionar las que contribuyen en menor medida.
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