製造業におけるヒューマンエラーはシステムの問題

製造業にはヒューマンエラーの問題があります。それとも？

心理学や組織学の研究が進み、職場でのミスについての考え方が変わってきました。現在では、システムによってヒューマンエラーが起こりやすい、あるいは避けられない場合に、ほとんどの個人ミスが起こることがわかっています。

言い換えれば、ヒューマンエラーは実は人間の問題ではありません。労働者のプロセスを補強する柔軟性の欠如とともに、労働システムの問題なのです。

この記事では、その理由を説明し、人間がミスを犯す理由を理解することが、ミスを防ぐための鍵であることを示します。

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DOEの最近の研究では、人間のパフォーマンスを簡単な式で定義しています。

人間のパフォーマンスとは、行動と結果の結果。あるいは、パフォーマンス＝行動＋結果。

この定義では、行動とは人がしたり言ったりすることです。それは、見たり、聞いたり、測定したりすることができる観察可能な行為であり、タスクを達成するために必要な精神的、肉体的努力の両方を含みます。

結果とは、行動の結果です。

簡単に言えば、行動とは手段であり、結果とは目的であり、パフォーマンスとはその2つの特定の組み合わせの結果の尺度です。

DOEの報告書の重要な発見は、行動と結果は、現場の労働者がコントロールできないさまざまな要因によって左右されるということです。

その結果、著者らは次のようなことを発見しました：

「ヒューマンエラーは...単独で失敗の原因になるのではなく、むしろシステム内のより深い問題の影響や症状です。ヒューマンエラーは無作為に発生するものではなく、人が使用する道具の特徴、人が行う作業、人が働く作業環境と体系的に関連しているのです。"

この定義は、人間が間違いを犯すことを公理として受け入れています。結局のところ、過ちを犯すのが人間なのです。

しかし、精神的な緊張、偏見や思い込み、限られた注意力、態度、視野の狭さ、疲労など、人間の本性に起因するエラーは予測可能であり、したがって防ぐことができると考えます。

私たちは、人間の性質や行動のどのような側面がエラーを引き起こすかを正確に理解しているため、エラーを阻止するために必要な管理体制を確立することができます。

報告書は、エラーの多くは「潜在的な組織的弱点」、すなわちプロジェクト設計、管理、企業文化の欠陥が、オペレーションを「エラーの罠」に陥れている結果であると論じています。

エラーの罠には様々なものがあります。例えば、手作業による組み立てが、あまりに変化に富んでいたり、複雑であったりするために、一貫して行うことができない場合などです。管理不足やトレーニング不足の結果である場合もあります。あるいは、悪い態度や、疲労するほどの過重労働を賛美する職場環境など、目に見えにくいものである場合もあります。

具体的な原因が何であれ、"エラーの罠 "にはいくつかの共通点があります。

• 高いストレスと時間的プレッシャーが、人間のパフォーマンスの低下を悪化させます。
• 多くの仕事は、人間の能力の限界を超えることを暗黙のうちに人間に要求しており、必然的にミスにつながります
• 複雑なシステムではエラーが起こりやすい
• 労働者は、不利な労働条件下でコントロールを維持する自分自身の能力について、信頼できない語り手です。

この報告書は、人間のパフォーマンスに関する5つの原則を挙げています。この5つの原則は、なぜエラーが起こるのかを説明し、エラーを防止する方法を提案するものです。

1. どんなに優秀な人でもミスを犯すものです。 人がミスを犯すことを受け入れることは、ミスの可能性を最小限に抑えるシステムを構築するための第一歩です。業務のどのような要素が、最適なパフォーマンスを発揮できない原因となっている可能性があるのかを問うことが重要です。報告書にあるように、「安全でない行為がどのように、そしてなぜ起こるのかを理解することは、効果的なエラーマネジメントの第一歩として不可欠です」。
2. エラーの起こりやすい状況は管理可能 - "知ることは戦いの半分に過ぎない "ということわざがあるように。エラーを誘発する状況が特定されたら、それを積極的に「最小化」することが重要です。「イベントフリーのパフォーマンスは、コントロール、制御、バリア、および依然として発生する残留エラーに対するセーフガードの完全性を確保することに依存します。製造業では、デジタル技術が役立ちます。
3. 企業文化の重要性を過信しないこと -「マネジメントが従業員の行動を指示する仕事」であるならば、リスクを尊重し、回避する企業文化の構築は、エラーを最小限に抑えるための中心的な役割を果たします。
4. 労働者は励ましと強化に反応する - 文化の変化は一夜にして起こるものではありません。ポジティブな変化は、ワーカーが新しいテクノロジーや文化を吸収し始め、それが認められたときに起こります。"行動はワーカーの経験の結果に影響されるため、ワーカーが特定の行動をとったときに何が起こるかは、人間のパフォーマンスを向上させる重要な要因です。"
5. 間違いは起こるもの。失敗が教訓になれば、進歩が待っています。 多くのメーカーが、このアジャイル思考を継続的な改善の取り組みにすでに適用していますが、失敗の瞬間にも有益に適用することができます。

人間がいつまでも 製造業から離れられないことは明らかです。そのため、製造業者は人間の限界に配慮した作業システムをどのように設計できるのか？人間のパフォーマンスを最大化するために、製造システムはどのように人間とともに働くことができるのでしょうか？

ヒューマンエラーに関する研究結果を踏まえると、人々のパフォーマンスを向上させるには、さまざまなアクションが必要です。その中には、職場内外で健康的な習慣を奨励したり、新しいテクノロジーを利用して労働者の認知的負荷を軽減したりといった小さなものもあります。また、組織全体の意識を変えるような、より困難で、目標と行動に関する幅広い連携が必要なものもあります。

さらに、デジタル作業指示、IoT 接続のインライン品質チェック、ノーコード開発プラットフォームなどの補強技術により、作業システムを改善し、エラーをゼロに近づけることができます。

しかしDOEは、対策を講じるべき理由を次のように要約しています、

"どんなに設備が効率的に機能しても、どんなに優れた訓練、監督、手順があっても、どんなに優秀な作業員、エンジニア、マネージャーが職務を遂行しても、人はそれを支える組織以上のパフォーマンスを発揮することはできない"