根本原因分析ガイド - 事例、ツール、その他

根本原因とは、製造環境において不適合をもたらす事象または要因と定義されます。根本原因が特定されたら、製造者は、継続的なプロセス改善を通じて、その原因を恒久的に除去するための措置を講じる必要があります。

結局のところ、根本的原因とは、単なる要因ではありません。根本原因は、問題の原因を特定する人が、将来その問題が発生しないようにするための根本的な原因である必要があります。さらに、根本原因は特定可能でなければなりません。

根本原因分析による不適合の原因の特定

根本原因分析(RCA)は、製造業者が業務内の品質問題の要因を特定するために使用する主要なツールの1つです。

根本原因分析は、製造業のプロセスエンジニアが、何が、どのように、または、なぜ起因する事象が発生したのかを特定するために実施することがよくあります。

問題解決へのこのアプローチは、通常、「安全、健康、環境、品質、信頼性、または生産への影響」を伴う場合に用いられます。

問題の根本的な原因（根本原因）を特定することで、アナリストは問題の潜在的な解決策を特定し、実施することができます。これらの解決策はさまざまであり、プロセス変更または他の改善策を含むことができます。先行指標に基づく分析とは異なり、根本原因分析は、既存または過去の問題に対する反応です。その目的は、将来の再発防止です。

根本原因分析で問題の真の根本原因が判明しない場合、アナリストは問題解決のために別の分析ツールの活用を検討すべきです。

また、その根本原因は、経営陣が修正できるものでなければなりません。例えば、貿易政策の変更により、特定の原材料の唯一の供給元が減少した場合、それは経営陣がコントロールできないことです。政府の方針を決めるのは経営陣ではないのですから！最後に、根本原因であるためには、問題の再発を防ぐ解決策が必要です。再発を防止できないのであれば、解決すべき根本原因ではなく、原因となっている問題がある可能性が高いのです。

根本原因分析を完了させる前に、それまでの経緯や関係者についてできるだけ多くのデータを収集する必要があります。

主に従業員の証言に基づいて分析を行うのであれば、できるだけ早く確たるデータを収集するための枠組みを確立することが重要です。人は信用できないものであり、特に時間が経過した後の記憶は暗示に弱いものです。

根本原因分析を完了するために取るべき次のステップは、アプローチによって異なります。根本原因分析には、一般的に5つの一般的なアプローチがあります：

• 事象と原因分析
• 変化分析
• バリア分析
• リスクツリー分析
• ケプナー・トレゴーの問題解決

次回のセッションでは、根本原因分析を行うためにメーカーが取り得る5つの異なるアプローチについて掘り下げます。

原因因子分析とは？

原因要因分析では、問題の原因となったすべての事象を特定する必要があります。最も明白で最終的な要因に焦点を当てるという落とし穴は避けてください。すべての原因を掘り下げる方法の1つは、「5Whys」を活用することです。5Whysとは、「特定の問題の根底にある因果関係を探るために使用される反復的な質問手法」です。

例えば、前四半期にスクラップ費用が増加したとします。増加の原因分析を作成する場合、最も明白な原因に焦点を当てるかもしれません。その期間に何が変わったのでしょうか？その答えは、特定のラインがより多くのスクラップを生産したことかもしれません。なぜそのラインではスクラップが増えたのか」と問い直せば、直近の期間にオペレーターの入れ替わりが激しかったことがわかるかもしれません。その理由をもう一度尋ねてみると、経験豊富なオペレーターの何人かが退職したことがわかるかもしれません。

このプロセスを長く続けると、「スクラップが増えた」以上の詳細な要因について知ることができます。このような論理的な質問は「5 Whys」と呼ばれます。5Whysを使うことで、今後防ぎたい問題の原因要因を特定することができます。

基本的な課題であれば、「5つのなぜ」だけで問題の根本原因を突き止めることができます。上記の非技術的な例では、問題に対する明確な解決策は、レンガを使わなくてもゲートが閉まるようにラッチを交換することでしょう。

より高度な問題では、5つのなぜだけでは問題の根本を解決できないかもしれません。上の例に少し色をつけてみましょう。経験豊富なオペレーターが退職する1週間前まで、工場が新しいチームメンバーの雇用を待っていたとしたら？新しいオペレーターは通常、同じレベルの責任を持つ前に2、3ヶ月のトレーニングを受けていたとしたら？

問題の原因はオペレーターだけではありません。成績不振に影響を与えた一連の原因要因があったのです。

変更分析とは何ですか？

変更分析は、特定の問題または問題のある事象に焦点を当てた根本原因分析技法です。この種の分析では、通常の手順からの逸脱、すなわち変更が、好ましくない事象を引き起こした原因を明らかにしようとします。これは、製造業の人々が変更分析について議論するときに通常思い浮かべる分析のタイプです。

変化分析は習得も応用も簡単です。また、規範からの逸脱を探すことで、明確な是正措置が得られます。これにより、分析を行う誰もが、次のステップを具体的に示すことができます。さらに、異常な根本原因の発見も容易になります。

標準的なプロセスが十分に定義されておらず、比較の根拠とならない場合は、別のタイプの根本原因分析を適用することを検討してください。また、プロセスがどの程度変動するかにもよりますが、可動部分の数が多ければ、この種の分析の範囲が大幅に広がる可能性があります。

この種の分析を適用するにしても、他の根本原因分析を適用するにしても、必ず仮説を検証してください。最悪のシナリオでは、仮説に結論が出なかったり、実際の根本原因を見つけられなかったりすることになります。この結果は不快ではありますが、誤った結論を導き、将来さらなる問題を引き起こすよりはましです。

バリア分析とは？

バリア分析とは、有害事象を防止するはずの物理的、管理的、手続き的なバリアの障害を特定するための体系的なプロセスです。この分析では、バリアがなぜ失敗したかを特定し、将来再び失敗しないようにするためにはどのような種類の是正措置が必要かを判断します。

有害事象が発生する前に設置されていたすべてのバリアを特定することから、バリア分析を開始します。各障壁をレビューし、それが通常の操作条件下で機能していたかどうかを判断します。操作条件に逸脱があった場合、その条件下で意図した機能を果たしていましたか？バリアは有害事象の総費用の削減に役立ちましたか？バリアの設計は、意図した目的を果たすのに十分な強度がありましたか？最後に、その事象に至るまでバリアが適切に建設され、維持され、点検されたかどうかを検証します。

それぞれのバリアについて、これらの質問を使って、バリアがどのようにイベントを防げなかったかを特定します。調査する内容や、事象に至るまでの既存のプロセスやセットアップの状態によっては、これが最良のタイプの根本原因分析とはならない場合があることに注意してください。

リスクツリー分析とは？

リスクツリー分析は、これまで検討した2つの分析と同様、有害事象が発生した後に、故障したシステムの影響を分析するために使用されます。イベントツリーは、1974年のWASH-1400原子力発電所の安全性調査において開発されました。フォールトツリー解析は、ある状況下では大規模で手に負えなくなります。イベントツリーは、各経路をツリーにマッピングすることなく、システムの故障に対してどの経路が最も重大なリスクをもたらすかを特定するために開発されました。

リスクツリー分析にはいくつかの利点があります。第一に、故障の原因となる複数の要因が共存していることを特定できます。これにより、何重にも詳細な情報が得られます。その反面、この分析では詳細な情報が得られる分、枝の間の微妙な違いを見落としやすくなります。また、これは根本原因分析のより複雑な形態です。分析を実施する人は、確実に成功させるためにトレーニングとある程度の経験が必要です。

ケプナー・トレゴー・メソッドとは何ですか？

ケプナー・トレゴーの根本原因分析法は、NASAがアポロ13号の帰還に使用したことで有名になりました。これは、情報を収集し、優先順位を付け、評価するための構造化された方法論です。他の根本原因分析の形式と同様、ケプナー・トレゴー・メソッドは、問題解決とリスク分析のための体系的なアプローチです。

この方法論の最初のステップは、問題を特定し、懸念の度合いによって分類することです。次に、潜在的な影響、緊急性、成長性によって優先レベルを設定します。次に、どのような行動を取るべきか、どのステップを踏むべきかを決めます。最後に、誰が関与し、何をし、どこで関与し、いつ関与するかについて計画を立てます。各人が関与する範囲を必ず決めてください。

この分析を応用する次のステップは、どの目的を達成しなければならないか、また、どの目的を達成したいが絶対に必要でないかを決定することです。そうすることで、目的に対する選択肢を評価し、最善の行動を選択することができます。

ケプナー・トレゴー分析の主な利点は、分析に優先順位をつけ、焦点を絞ることができることです。この種の分析では、重み付けを行い、目標を設定することで、問題をより直接的に検討することができます。

原因要因と根本原因の比較

根本原因分析を実施する際の1つの課題は、原因要因ではなく根本原因を確実に特定することです。原因要因とは、是正、除去、または回避されれば、 おそらく事象を防止できたであろう行動、不作為、または欠陥のことです。根本原因とは、もしそれがなくなれば、再発を確実に 防止できる要因のことです。

根本原因分析の純粋主義者は、原因要因よりも根本原因を特定することに重点を置きます。しかし、根本原因分析が適用されるプロセスの多くは、ヒューマンエラーによって有害事象を発生させます。エラーの特定の兆候を取り除いたからといって、その種のミスがどのように繰り返されるかが明らかになるとは限りません。結局、この特定の焦点は 、組織的なエラーを無視することになります。

データの完全性

根本原因分析の最も基本的な要件はデータです。調査するプロセスを通じてできるだけ多くのデータを収集することで、根本原因分析の質と効率が向上します。しかし、これは根本原因分析評論家のもう1つの焦点です。多くの場合、原因事象に関するデータ収集は、事象の発生後に開始されます。また、複数の証言やインタビューが必要です。このような質的なデータ収集は、特にこれらのインタビューが事象の数日後、数週間後、あるいは数カ月後に行われる必要がある場合、信頼性に欠ける可能性があります。

簡単な解決策と持続的な解決策

残念ながら、このような事象に対する解決策は複雑です。既存のプロセスの一部を削除するのではなく、完全な再設計、新しいテクノロジーの導入、その他の大規模な調整を行うことが最善の解決策かもしれません。必要な場合でも、管理者、マネージャー、リーダーは、手っ取り早く簡単な解決策を探しがちです。

長期的に問題を解決しない解決策を優先することは、簡単ではありますが、イベントの再発につながります。

非難を避ける

根本原因分析が、責任の所在を明らかにするためのものと見なされると、問題が生じる可能性があります。根本原因分析が、その事象の責任を問うべき人物を見つける方法のように見えると、データ収集プロセスが危険にさらされる可能性があります。誰が悪いのかを特定することと、どのようなシステムが意図しない結果を生み出したのかを特定することのバランスを取りましょう。一人の人間が悪意を持って問題を起こしたとは考えにくい。しかし、もしそうであれば、個人と組織に対する説明責任が必要になります。

集団思考

根本原因分析の支持者は、プロセス中にグループで協力し、ブレーンストーミングを行うことを奨励しています。しかし、これでは集団思考が促進され、創造的なアプローチや分析が阻害されるという批判もあります。RCAチームを結成する場合は、実りあるコラボレーションを促進するために、異なるグループや機能領域からチームメンバーを参加させましょう。

課題を克服し、根本原因分析を適用するためのツール

企業はTulip ようなツールを使用して、従業員、プロセス、機械からリアルタイムでデータを収集します。これにより、より小さな事象の後に根本原因分析を行うことができ、より迅速で効率的なプロセスの改善が可能になります。さらに、作業者、機械、手順の変更に関する正確なデータにより、上記で取り上げた根本原因分析の課題を回避しやすくなります。

根本原因分析を実施する際に使用できるツールやテクニックは数多くあります。根本原因分析に使用されるツールについては、過去に包括的な記事を書きましたので、ここではそれらを要約します。

パレートチャート- パレートチャートを使用すると、大量の生産データを一目で簡単に分析できます。欠陥の最も一般的な原因を降順に表示することで、パレート図は、チームが最大の効果を得るために改善に優先順位をつけるのに役立ちます。

5 Whys- このガイドを通して、調査技法としての5Whysについてかなり述べてきました。要約すると、5Whysは、ある事象が発生した核心的な理由を掘り下げることによって、プロセスエンジニアが根本原因分析を実施するのに役立ちます。5 Whys テクニックは、定量的な分析を必要としない初歩的な問題を調査する場合に最も効果的です。

フィッシュボーン・ダイアグラム- フィッシュボーン・ダイアグラムは、原因と結果のダイアグラムとしても知られ、問題の潜在的な原因がいくつもあり、それをさまざまなバケツに分類できる場合に有効です。このツールは、問題の根本原因がまったく不明な場合に特に有効です。

散布図- 散布図または散布図は、2組のデータ間の関係を視覚的に表したものです。散布図を根本原因分析ツールとして使用するには、X軸に独立変数（疑われる根本原因）、Y軸に従属変数（結果として生じる問題）をプロットします。これら2つの変数をプロットした後、明確なパターンが存在する場合、変数に相関関係がある可能性を疑うことができます。

故障モード影響解析（FMEA）- 故障モード影響解析は、製造のどの段階でも使用できるツールで、設計、プロセス、または製品内のすべての潜在的な故障ポイント、および故障が引き起こす可能性のある潜在的な影響を特定し、調査します。FMEAは多くの場合、設計、プロセス、または製品に精通した利害関係者からなる部門横断的なグループが関与し、実際に発生する前に潜在的な根本原因を文書化するのに役立ちます。