原因因子と根本原因の違いとは？

あるバッチが不合格だったとしましょう。

ラベルの貼り間違いが原因です。ラベルを更新し、オペレーターを再教育し、次に進みます。

しかし1週間後、また同じことが起こりました。同じ問題。シフトが違う

この時点では、問題は何がうまくいかなかったかではなく、なぜうまくいかないのかです。それが、原因要因を追うことと真の根本原因を特定することの違いです。

この記事では、それぞれの用語が何を意味するのか、製造環境ではどのように使われるのか、そしてなぜその区別が問題を解決し続けるために重要なのかについて説明します。また、実際の事例を紹介し、迅速な解決から長期的な予防に移行するためのツールを提供します。

原因因子とは、「インシデント（否定的な事象または望ましくない状態）に対する、計画されていない、意図されていない主要な寄与因子であり、それが除去されていれば、インシデントの発生を防止できたか、またはその重大性や頻度を低減できたであろうもの」と定義することができます。重要原因因子または寄与原因とも呼ばれます。

原因はプロセスに影響を与えます。事象が因果関係のあるプロセスと関連していなければ、因果関係のある要因は存在し得ないのです。例えば、「ボールの変化（おそらくペンによるマーク）は、ボールが宙を舞うときに一緒に運ばれます。一方、影の変化（それが可能である限りにおいて）は、それが移動するにつれて影によって伝達されることはありません。"

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根本原因とは、「問題や事象が発生した根本的な理由」のことです。アナリストは、ある事象の根本原因を探ることで、将来の再発を防ぐことができます。根本原因は、プロセスの主要な原動力です。

因果関係」の定義で最も重要なのは、"寄与者 "という言葉です。因果因子は、その出来事を推進した単一の要因ではありません。その代わり、因果因子はいくつかの影響のうちの一つです。その因果関係がなくても、その出来事は再び起こる可能性があります。

実際、根本原因分析では、分析者はしばしば「5つのなぜ」と呼ばれる手法を用いて、事象の根本原因を見つけるまで複数の原因要因を特定します。

簡単に言えば、根本原因は事象の主要な推進要因であり、原因要因は二次的または三次的な推進要因です。

原因因子 vs. 根本原因：主な違い

問題解決において、すべての要因が根本原因であるとは限りません。多くのチームは、失敗の背後にある深い要因に対処することなく、表面的な要因の修正に時間を浪費しています。

ここでは、原因要因と真の根本原因との違いを説明します：

簡単なまとめ

• 問題の原因となっている要因はありますが、それを解決するだけでは再発を防ぐことはできません。

• 根本的な原因はシステムの奥深くにあり、持続的な改善を達成するためにはそれに対処しなければなりません。

• 強力な調査とは、明らかな症状を超えて、真の原動力が明らかになるまで、その理由を問うものです。

原因究明は始まりに過ぎません。そこで止まってしまっては、同じ問題が再発する可能性が高いのです。本当の進歩は、問題を根本的な原因まで突き止めたときに起こるもので、それには構造化されたアプローチが必要です。

根本原因分析のためのツール

5 Whys
症状を乗り越え、それを可能にした状態を明らかにするまで、「なぜ」を問い続けましょう。

フィッシュボーン（石川）図
設備、方法、人、材料、環境などのカテゴリーごとに、考えられる貢献者をレイアウト。

バリア分析
問題を発見または防止するはずのセーフガードに注目し、それが機能しなかった理由を解明します。

変更分析
材料、人員配置、機械設定、外部条件など、問題が発生する前に何が異なっていたかを比較します。

例組立ラインの欠陥

あるチームが繰り返し発生する不具合を発見。最初は、その原因を「オペレーターが締め付け手順をミスした」と判断します。しかし、レビューがさらに深まります：

• なぜそのステップを見逃したのですか？オペレーターが指示をはっきり見ることができなかったからです。

• なぜ説明が明確でなかったのですか？ディスプレイが古かった

• なぜ更新されなかったのですか？更新にはITの関与が必要で、プロセスの変更に遅れることが多かったからです。
  

本当の原因はオペレーターのミスではありません。指示と作業の整合性を保つための文書化プロセスが遅すぎたのです。チームが指示書をデジタル化し、リアルタイムで更新できるようにしたところ、不具合はなくなりました。

根本原因分析は、表面的な症状だけでなく、その先を見据えた調査が最も効果的です。多くのチームは、プロセスを短くしたり、最も簡単なものを修正したりして、実際の原因を未解決のままにしています。

よくある落とし穴

1. 早すぎる中止
   チームはしばしば原因要因を特定し、それを根本原因として扱います。その部分を修正すれば、しばらくの間は問題が軽減されるかもしれませんが、たいていの場合、問題は再発します。

2. 個人を責める
   オペレーターのミスを指摘するのは手っ取り早いですが、繰り返し起こる問題のほとんどは、プロセス設計、不明瞭な指示、トレーニングの不足、機器の設定に起因しています。

3. 検証の省略
   修正が本当に原因に対処しているかどうかを検証することなく実施すると、無駄な労力と失敗の繰り返しにつながります。

ベストプラクティス

1. システムレベルのドライバーがはっきりするまで、「なぜ？

2. 5Why、フィッシュボーン図、バリア分析、変更分析など、複数のツールを使って、角度を見逃さないようにしましょう。

3. 業務に最も近いところにいる人を呼びましょう。オペレーター、技術者、ラインリーダーは、会議室からは見えないものを見ています。

4. 調査を終了する前に、是正措置が機能していることを証明してください。

5. 調査結果を文書化して共有し、知識を組織全体に広めます。

6. RCAが規律をもって実施されれば、その修正は維持されます。つまり、繰り返す問題が減り、オペレーションが安定し、消火活動が減るということです。

Tulip 、構造化されたRCAを生産ワークフローに直接取り込むことができます。コードなしでステップ・バイ・ステップのRCAアプリを構築し、原因要因をライブのプロセス・データにリンクさせ、作業現場で証拠、是正措置、サインオフを記録できます。すべての調査は、関係するデータ、機器、従業員に接続されたままです。

そのつながりが、RCAを事務的な作業から継続的な学習プロセスへと変えます。

根本的な原因を突き止めるということは、何が問題だったのかを特定すること以上の意味があります。原因因子は症状を示します。根本原因は治療法を指し示します。その違いを知ることで、あなたの改善は実際に定着するのです。